40.《骨肿瘤二代测序及分子检测技术临床应用专家共识》（2022）要点
2023-02-06 10:07阅读：
《骨肿瘤二代测序及分子检测技术临床应用专家共识》（2022）要点
【摘要】
近年来，分子诊疗技术的快速发展对骨肿瘤领域的临床诊断、疗效评估、预后判断等方面也产生了显著的影响。分子水平检测技术的进步为患者的个体化诊疗、改善预后奠定了基础。目前，以二代测序技术为代表的分子检测技术应用日益广泛，但其在骨原发肿瘤领域的应用一直未形成共识。为了完善和规范原发骨肿瘤的分子诊疗技术及临床实践应用的各个环节，进一步推动该技术在临床合理和科学地应用，中国抗癌协会骨肿瘤与骨转移癌专业委员会药物与精准治疗学组的专家们在系统总结临床及转化医学研究进展的基础上结合我国实际情况，经过多次讨论，形成了本共识。本共识旨在为原发骨肿瘤的分子诊疗提供建议及参考，并为后续工作奠定基础。
1 背景
骨肿瘤是起源于骨骼或其附属组织的肿瘤，较为罕见，约占各类恶性肿瘤的0.2%，骨肿瘤亚型众多，恶性程度高，每年确诊患者数占所有新发癌症患者的1％。骨肿瘤包括较多亚型，较为常见的有骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤、多形性未分化肉瘤等。目前，骨肿瘤在临床中面临着诊断难、预后差、靶向及免疫治疗药物缺乏等问题。近年来，由于二代测序（NGS）具有高灵敏性和特异性的优势，成为目前DNA和RNA序列分析最高效的工具，已在无创产前筛查、遗传性疾病诊断、肿瘤基因检测等多个领域得到应用。利用NGS检测，可明确肿瘤患者病变组织的基因变异信息，从而进行分子特征描述，实现
“同病异治”和“异病同治”的精准治疗模式。随着 NGS
在肿瘤领域应用的逐步广泛和深入，NGS能够最大化检出
DNA+RNA融合靶点，为恶性骨肿瘤临床诊断、辅助治疗决策及判断预后提供了可能的方法，使人们对恶性骨肿瘤的遗传多样性和复杂性有了更多的了解。
目前针对骨肿瘤的药物研究主要集中在针对信号通路或者特征性突变的用药。通过NGS方法发现有相当一部分骨肿瘤患者携带潜在可匹配药物靶点，约
21％的骨肉瘤患者携带潜在靶向的基因突变。此外，通过对骨肉瘤基因组变化的分析，显示磷脂酰肌醇3-激酶/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（PI3K/mTOR）信号通路可能为骨肉瘤的潜在治疗靶点，进一步的研究显示骨肉瘤细胞系在体外和体内均对
PI3K/mTOR 通路抑制剂有反应。
随着NGS在肿瘤领域的广泛应用，NGS在一些癌症疾病中得到了较好的应用，并且陆续有相应的指南或共识发布。但对于骨起源肉瘤，由于疾病自身特点，NGS的应用一直缺乏共识性材料来指导临床实际工作中应如何对潜在受益患者进行基因检测，特别是对NGS在骨肿瘤临床应用过程中的病例选择、检测内容、检测技术、生物信息学分析、数据处理及解读等各环节的质量管理也缺乏统一的标准。
2 临床价值和推荐等级
3 检测方法
3.1 分子检测方法
3.1.1
荧光原位杂交（FISH）
推荐意见：
FISH可用于骨肿瘤常见易位、扩增基因的检测，如尤文肉瘤的EWSR1断裂，骨旁骨肉瘤的
MDM2、MDM4扩增等。注意肿瘤细胞百分比较低的样品中
FISH
检测可能出现假阴性结果（推荐等级：SR）。
3.1.2
免疫组织化学（IHC）
推荐意见：
原发骨肿瘤中可通过IHC进行常见分子改变的检测辅助临床诊断，如H3-3A
G34W可辅助骨巨细胞瘤诊断，H3-3B K36M可辅助软骨母细胞瘤诊断，IDH1
R132H突变可辅助软骨肿瘤诊断（推荐等级：SR）。
3.1.3 NGS
推荐意见：
对疑难诊断病例，或者通过FISH、IHC检测不能提供明确诊断信息的患者，可以考虑进行NGS测序辅助诊断；另外，当需鉴别诊断多个分子标志物时，应优先考虑NGS检测（推荐等级：SR）。
3.2
NGS检测流程和分析流程
3.2.1
NGS肿瘤基因检测流程
3.2.1.1 知情同意：
推荐意见：
在进行NGS测序前，医师应进行充分的沟通，使患者了解可能的获益和局限性（推荐等级：SR）。
3.2.1.2 样本采集：
推荐意见：
骨肿瘤NGS检测样本多采用FFPE样本、新鲜组织样本，为保证结果的准确性，组织样本
中肿瘤细胞含量应达到20%以上（推荐等级：R）。
3.2.2 NGS实验室
推荐意见：
NGS实验室应依据《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》等政府指导文件，通过省级卫生行政部门相应技术审核和登记备案，方可开展临床检测工作。并且，应定期参加相关机构的室间质评活动，保证本室结果的准确性（推荐等级：SR）。
3.2.3 质量保证
推荐意见：
建议进行 NGS 测序的肿瘤组织样本的有效深度应达到
500×以上，血浆游离
DNA标本的有效测序深度应达到1000×以上（推荐等级：SR）。
3.2.4 生物信息学分析
生物信息学分析流程包括对数据进行过滤、比对、分析、注释等系列步骤，其质量检查应遵循严格的标准操作程序（SOPs）。
3.2.5 NGS结果报告
根据基于NGS平台的肿瘤序列变异注释及报告的相关标准和指南，结合临床诊疗指南、共识及基因组数据库研究报道，筛选具有临床意义的变异，确定证据等级等内容，呈现于NGS结果报告中。
4 临床应用
4.1
诊断/鉴别诊断
推荐意见：
对于病理诊断困难的骨肿瘤，应考虑进行包含FISH、IHC和NGS在内的分子诊断，辅助骨肿瘤的临床、病理诊断（推荐等级：SR）。
4.1.1 骨巨细胞瘤
4.1.2 软骨母细胞瘤
4.1.3 骨母细胞瘤和骨样骨瘤
4.1.4 软骨肉瘤
4.1.5 骨肉瘤
4.1.6 小圆细胞恶性肿瘤
4.2 指导预后
目前通过相关基础研究及临床观察，明确了一些与骨肿瘤预后相关的基因突变（表3）。
推荐意见：
携带TP53基因突变的骨肉瘤患者预后较差；携带IDH1/IDH2
突变的、级软骨肉瘤，去分化软骨肉瘤预后较好；14q32改变的级软骨肉瘤预后较差。MTNR1B缺失、ADAM10低表达的脊索瘤患者预后较差（推荐等级：R）。
4.3 指导用药
推荐意见：
骨肿瘤获批靶向及免疫药物较少。帕博利珠单抗用于
dMMR、MSI-H的除骨巨细胞瘤之外的恶性骨肿瘤患者中；帕博利珠单抗也用于肿瘤突变负荷（TMB）≥10
muts/Mb 的除骨巨细胞瘤之外的恶性骨肿瘤患者中。艾伏尼布可用于 IDH1
基因突变的软骨肉瘤治疗（推荐等级：SR）。
一线治疗失败的患者，在患者自愿的前提下，可以尝试通过 NGS 及
PD-1/L1
检测（可考虑对转移灶取材）获得更全面的基因突变信息和PD-1/L1表达信息，以寻找潜在可获益的、跨适应证的靶向药物及免疫治疗药物（推荐等级：C）。
5 结语
NGS的应用为肿瘤的精准诊疗提供了重要的参考依据，目前已在骨肿瘤的精准诊疗包括诊断和鉴别诊断、预后指导、用药指导中发挥了重要的作用，推进了骨肿瘤的个体化治疗发展。在临床实践中，倡导临床医师与病理科医师、分子生物学专家及生物信息学专家的多学科合作，这也是骨肿瘤多学科联合诊治模式重要的发展方向。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《骨肿瘤二代测序及分子检测技术临床应用专家共识》（2022）编写〕
（本共识刊登于《中华骨与关节外科杂志》2022年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2023.1.19
