糖尿病合并高血压药物治疗如何选？
2020-02-25 06:31阅读：
导读：当糖尿病患者合并高血压，对肾脏是双重的打击，而且高血压是糖尿病肾病肾功能恶化的罪魁祸首。此外，糖尿病和高血压都是心血管并发症和死亡的重要“推手”，二者并存时冠心病、心梗、脑梗的风险进一步增高，其危害是1+1>2。
当糖尿病患者合并高血压，对肾脏是双重的打击，而且高血压是糖尿病肾病肾功能恶化的罪魁祸首。此外，糖尿病和高血压都是心血管并发症和死亡的重要“推手”，二者并存时冠心病、心梗、脑梗的风险进一步增高，其危害是1+1>2。
优选推荐：奥美沙坦酯降压同时保护靶器官
超过60%的糖尿病患者合并高血压，面对如此严峻的疾病负荷形势，控制高血压和糖尿病势在必行。
在1月14日的青年演说家直播间中，中国医科大学附属盛京医院心内科赵玫教授入驻直播间，以独特视角为大家分享糖尿病合并高血压患者的治疗策略。同时，大连医科大学附属第一医院心内科姜一农教授和中国人民解放军北部战区总医院沈河分院干诊科边瓯教授也入驻直播间，与我们分享他们的意见和见解。
糖尿病合并高血压，指南给出推荐降压目标
当糖尿病患者合并高血压，对肾脏是双重的打击，而且高血压是糖尿病肾病肾功能恶化的罪魁祸首。此外，糖尿病和高血压都是心血管并发症和死亡的重要“推手”，二者并存时冠心病、心梗、脑梗的风险进一步增高，其危害是1+1>2。
2018年的新版欧洲高血压指南延续了2013版标准，一般高血压患者初步
控制目标定为<140/90mmHg，若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平。对于糖尿病合并高血压的患者，推荐降压至<130mmHg。
糖尿病患者降压药怎么选，指南这么说!
对高血压合并糖尿病的治疗中，中国、欧美及日本各国指南一致优先推荐使用RAAS抑制剂。《2013ESC/ESH高血压指南》和《2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》更是提出ARB是糖尿病/代谢综合征的优选降压药物之一，合并糖尿病高血压患者应优选血管紧张素受体抑制剂(ARB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，特别在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下。
在药物联合治疗方面，《2018ESC/ESH高血压指南》推荐ACEI/ARB联合钙离子通道阻滞剂(CCB)或利尿剂为优选联合用药。联合用药可强效降压、减少不良反应发生率、且应用广泛，多为单片复方制剂(SPC)，有不同的剂量选择、便于简化治疗方案。
值得注意的是，减少蛋白尿是糖尿病合并高血压患者治疗的重点。这是由于，当糖尿病患者病情进一步恶化，会在高血压的影响下进一步增加肾脏负担甚至导致糖尿病肾病。若不积极干预蛋白尿，肾功能也将在所难免进一步恶化。
作为具有独特机制的ARB，奥美沙坦酯是降压疗效更强的ARB，可以强效、长效、平稳降低血压，且安全性良好。
据ROADMAP多中心研究显示：奥美沙坦酯显著降低2型糖尿病患者新发微量蛋白尿(MAU)风险。其亚组分析显示：奥美沙坦酯可同时显著降低伴高血压的2型糖尿病患者新发MAU风险达23%，具有显著的统计学差异，且在研究期间无终末期肾脏疾病发生。
ROADMAP研究显示奥美沙坦酯显著降低2型糖尿病患者新发MAU风险
Q1：高血压合并糖尿病，在无禁忌症的情况下应如何选择降压药?
高血压合并糖尿病患者数量大，ARB循证依据更充足
糖尿病合并高血压患者目前已超过40%，属于相对特殊的高血压人群。目前，中外指南一直推荐糖尿病合并高血压患者降压至<130/90mmHg。药物方面，应优先选择肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂，相较于ACEI，ARB类药物应用于2型糖尿病患者降压治疗的循证依据更充足，且干咳等副作用更少，患者依从性更强。ARB和CCB的强强联手可以安全稳定长效降压。
优先推荐ARB，降压同时保护靶器官
对于合并糖尿病的高血压患者，降压的同时应注意保护靶器官、提高患者依从性，同时不影响糖脂代谢。药物选择方面，优先推荐ARB、CCB或ACEI。ARB和CCB都是临床常用的降压药物，CCB更因其禁忌症少、降压效果较好成为心内科医生更为青睐的药物。
ARB因其抗心肌重塑和肾脏保护作用成为特殊类型高血压患者的优选用药。奥美沙坦酯作为具有独特机制的ARB，降压效果显著优于其他ARB，是降压治疗药物的优选。
Q2：高血压合并糖尿病，在患者耐受情况下，降压目标需达到多少?
指南推荐目标为130/80mmHg，家庭自测推荐125/75mmHg
目前中外指南均推荐对于相对年轻的高血压合并糖尿病患者降压至130/80mmHg，但这是诊室血压，对于家庭血压自测推荐的目标值应为125/75mmHg。
对于降压目标是否设低限目前仍存在争议，我国目前血压达标率<20%，因此在降到130/80mmHg的情况下进一步将至110-125/65-70mmHg有一定困难，但对于年轻患者可以考虑。
个体化制定降压目标，充分评估患者状况
对于糖尿病合并高血压患者的降压目标应根据患者个体情况进行充分评估，虽然指南推荐在患者耐受情况下降至130/80mmHg，但需要关注患者的靶器官损伤情况。
ACCORD研究的结果显示，将血压降至<120mmHg与将至140mmHg相比，非致死性心梗、卒中及心血管死亡风险的复合终点并无明显差异，但对于卒中患者强化降压确实有获益。因此，理想的降压目标需根据患者情况个体化制定，保证患者依从性。
