新浪博客
| 民族 |
籍贯 |
|||||||
| 工作单位 |
职务 |
婚姻状况 |
||||||
| 手机 |
宅电 |
e-mail |
||||||
| MSN |
QQ |
Skype |
||||||
| 注：紧急情况下可联系的对象和电话（紧急联系人的情况和联络电话）〔必须填〕 |
||||||||
| 姓名 |
电话 |
|||||||
| 您为什么来咨询？/您希望咨询哪方面的问题？（问题简述） 1、 2、 |
||||||||
| 您希望通过咨询达到怎样的目标？ 1、 2、 |
||||||||
| 您对咨询师有什么期望或要求？ 1、 2、 |
||||||||
| 主
要 家 庭 成 员 |
||||||||
| 关系 |
年龄 |
学历 |
职业 |
是否共同生活 |
相关病史 |
|||
| 祖父 祖母 |
||||||||
| 外祖父 外祖母 |
||||||||
| 父亲 |
||||||||
| 母亲 |
||||||||
| 配偶 |
||||||||
| 兄弟姐妹 人数（ |
||||||||
| 子女 人数（ |
||||||||
| 如果您曾经接受过心理咨询或心理治疗和心理测试，请列出 |
||||||||
| 咨询时间 |
地点 |
咨询/治疗内容 |
结果 |
|||||
| 测试时间 |
地点 |
测试内容 |
结果 |
|||||
填写预约单后发电子邮件（603077793@qq.com），
↓
电话或邮件简短沟通，确定第一次的
会谈时间、会谈方式（面谈、远程视频QQ、SKYPE）以及银行付费方式等；
↓
正式会谈开始，进行1-4次的评估访谈，
确定咨询/治疗/分析关系和咨询/治疗计划；
↓
开始正式咨询/治疗/分析，十数次到数百次不等；
↓
结束咨询与治疗
↓
回访