基本医疗卫生与健康促进法对医疗机构运营的影响（之二）----关于临床试验
2020-01-19 18:49阅读：
----（接上期）
上期，我们讨论了《中华人民共和国基本医疗卫生和健康促进法》（简称基本医疗法）第12条，关于捐赠。今天，我们来看看第32条第3款，临床试验。
临床试验，无论是药物临床试验，还是医疗器械临床试验，都关乎受试者生命健康，关乎企业合法群益，以及医疗机构正常运营。因此，有必要对此进行讨论。
根据基本医疗法第32条第3款的规定：“开展药物、医疗器械临床试验和其他医学研究应当遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得知情同意。”从条文上，可以看出三层意思，一是试验者自身要遵守医学伦理规范，二是伦理委员会要对临床试验进行审查，三是要取得受试者的知情同意。
一、
案例及问题
易某，女，31岁。在接到临床试验招募广告后，参加某三甲医院的I期临床试验。试验前，经过体检，研究者认为可以入组，遂服用某生物医药公司研发的拟用于治疗骨质疏松的试验用药品。约三个月后，易某出现全身疼痛等症状，经外院检查骨密度下降，被诊断为骨质疏松，并进行医疗干预。易某联系医疗机构，医疗机构研究人员答复易某，其出现骨质疏松与临床试验无关，不能获得治疗费用及相关赔偿。易某向当地卫生行政主管部门进行投诉。
二、
讨论
1、
什么是临床试验？
临床试验(Clinical
Trial)，指任何在人体(病人或健康志愿者)进行药物的系统性研究，以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及/或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。
以上概念来源于《药物临床试验质量管理规范》，医疗器械的临床试验可以参照理解。鉴于我国药品管理法的修改，以及医保政策对于创新药的重视，可以预见，将来将有越来越多的医药企业加入到临床试验的行列中来。因此，如何规范临床试验行为，保护受试者生命健康，应当得到更高的关注。
2、
不良事件与严重不良事件
在《药物临床试验质量管理规范》中，不良事件(Adverse
Event)，为病人或临床试验受试者接受一种药品后出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系。严重不良事件(Serious
Adverse
Event)，为临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。在《医疗器械临床试验质量管理规范》中，对严重不良事件的描述更加详细、具体，指临床试验过程中发生的导致死亡或者健康状况严重恶化，包括致命的疾病或者伤害、身体结构或者身体功能的永久性缺陷、需住院治疗或者延长住院时间、需要进行医疗或者手术介入以避免对身体结构或者身体功能造成永久性缺陷；导致胎儿窘迫、胎儿死亡或者先天性异常、先天缺损等事件。
由此，上述案例中，患者出现骨质疏松属于不良事件还是严重不良事件呢？从《药品临床试验质量管理规范》中，似乎难以纳入严重不良事件，受试者不需要住院治疗，没有证据或表象构成伤残或影响劳动能力，并未危及生命或死亡。但在《医疗器械临床试验质量管理规范》中，“需要进行医疗”亦纳入了严重不良事件的范围，由此可见，医疗器械的临床试验规范似乎在保护受试者方面，更加积极。
这种情况下，笔者建议易某也应当纳入严重不良事件的范畴，因为一是可以更加重视临床试验中出现的问题，二是保障受试者权益应放在更加重要的位置。而且，立法也认为，受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。
3、
不良事件出现后，如何判断因果关系？
这是临床试验中的核心问题，但也是立法中关注不足的问题。
根据《药物临床试验质量管理规范》第14条：研究者或其指定的代表必须向受试者说明有关临床试验的详细情况：(五)如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得治疗和相应的补偿。
从公平起见，与试验相关的损害，受试者可以获得治疗和补偿；与试验不相关的损害，不能获得治疗和补偿。立法的本意没有问题，但是，如何判断受试者出现的损害与临床试验是否相关呢？由谁来判断呢？如果对于判断不服的话，有没有救济途径呢？如案例中易某出现骨质疏松，研究者认为与临床试验无关，但易某不服，这种情况下，就特别需要有专业、公正的机构和人员来解决纠纷。
在《药物临床试验质量管理规范》中，判断受试者损害与临床试验是否相关，由研究者和申办方负责。毋庸置疑，研究者和申办方在判断受试者损害与临床试验是否相关的专业性方面，有先天的优势，但是，其公正性可能会受到质疑。因为，研究者，特别是申办方，是利益相关方，其判断结果与自身利益直接相关，这种情况下，是否会影响其判断的客观中立性呢？当然，有人认为，即便受试者损害与临床试验相关，也有保险机构提供补偿。但是，保险机构承担的责任也是替代申办方承担责任，保险不足的部分，仍然需要申办方承担责任；而且，一旦受试者损害与临床试验相关，临床试验可能会因此暂停甚至终止。
当然，发生严重不良事件，研究者还会报告给药品监督部门、卫生行政部门（伦理委员会的部分在下文讨论）。这些部门可以提出意见，但是，法律规定中，尚没有对于出现严重不良事件后，以上这些部门的职责进行具体规定，不能不说是立法的遗憾。
4、
伦理委员会的职责
从以上讨论可以看出，在临床试验中，伦理委员会的作用非常重要，特别是对于受试者的权益保障方面。在《药物临床试验质量管理规范》中，赋予伦理委员会从保障受试者权益的角度严格审议试验方案，如受试者因参加临床试验而受到损害甚至发生死亡时，给予的治疗和/或保险措施；定期审查临床试验进行中受试者的风险程度等。因此，无论是不良事件还是严重不良事件，伦理委员会都可以要求研究者及申办者进行报告。
但是，作为受试者，其根本不知道伦理委员会的联系方式，因此，在上述案例中，易某的情况可能伦理委员会并不知情。
因此，笔者建议，是否可以在立法中建立受试者与伦理委员会沟通的路径，或者要求在临床试验中，出现受试者损害，因果关系不明确或有异议的情况，必须报告给伦理委员会，由伦理委员会进行审查判断。
当然，伦理委员会的自身建设也很重要，任何权力都要有监督，如何规范伦理委员会的审查流程，防止流于形式，提高审查质量，也值得我们思考。
卢意光（作者为上海市联合律师事务所律师）
2020年1月19日
