[麻醉安全如何保持]很多麻醉主任、教授，都会在晨会、交班时强调安全，乍听之下仿佛“老调重弹”，他们为何反反复复强调呢？原因很可能是这样的：在每年几万例麻醉手术病例中，依然保持良好的安全记录，可能正是该科室、机构的领导者“时刻关注失败”的结果。他们能够“持续”地监视薄弱环节，发现潜在的医疗隐患。他们时刻为可能的失败做出最坏的打算。他们愿意并且主动预防每一个潜在失败所导致的后果，进而提前做出预案。
[麻醉危急时刻]麻醉医生将不可避免的遭遇危急事件，有风险管理学家分析认为，当麻醉医生判断失误时，通常会表现为三种形式：其一者，管中窥豹，也就是偏执于某一种可能性，排除其他可能；其二者，盲人摸象，尽管考虑了许多可能因素，但并不包括真正的原因；其三者，盲目乐观，尽管出现了风险或危机的迹象，但依然固执的认为没有问题。仔细琢磨下，你到底属于哪一种呢？
[常态意外理论]该理论最早缘起工业界，它所要说的是当一个体系足够复杂时，不出错才怪呢。常态意外的发生有两个重要条件，其一，这个体系足够复杂；其二，体系中的各环节互相关联。医疗服务体系过程的复杂性，使严重不良事件并不能彻底避免。有人认为，这些事件是麻醉服务“系统”的缺点所致，而非能力不足的临床医生失误的结果。避免此类事件的重要环节是，机构自上而下的协作配合，形成麻醉安全服务的机制。anyway，上面写的这段我都看不懂了！或许，这是读傻书的结果吗？anyway，应对意外应当成为临床麻醉里的常态，工作如此，生活亦然。
[手术麻醉checklist]这周关于麻醉安全话题的，似乎也没多少波澜。这多少也在我的意料之中。就像我经常写的医事类专栏，所说的话题倒不一定多惊天动地，仔细琢磨又觉得像那么一回事儿。昨天关于“常态意外理论”的帖子，倒没多少人响应，倒是@长海辉哥 的回了一大段，他所言的主要意思是：应该建立反复的核查制度，这才是解决常态意外问题的重点。说到核查制度，不得不提手术安全核查表。这种需在麻醉前、手术前和手术后一一核对的表格，国内大约是2009年开始推广的。引入并向国内学界介绍此表格的，应该是北京协和的朱斌教授（ps，此君讲课颇有激情，幻灯风格飘逸满当，思路开阔，天马行空）。在
[麻醉危急时刻]麻醉医生将不可避免的遭遇危急事件，有风险管理学家分析认为，当麻醉医生判断失误时，通常会表现为三种形式：其一者，管中窥豹，也就是偏执于某一种可能性，排除其他可能；其二者，盲人摸象，尽管考虑了许多可能因素，但并不包括真正的原因；其三者，盲目乐观，尽管出现了风险或危机的迹象，但依然固执的认为没有问题。仔细琢磨下，你到底属于哪一种呢？
[常态意外理论]该理论最早缘起工业界，它所要说的是当一个体系足够复杂时，不出错才怪呢。常态意外的发生有两个重要条件，其一，这个体系足够复杂；其二，体系中的各环节互相关联。医疗服务体系过程的复杂性，使严重不良事件并不能彻底避免。有人认为，这些事件是麻醉服务“系统”的缺点所致，而非能力不足的临床医生失误的结果。避免此类事件的重要环节是，机构自上而下的协作配合，形成麻醉安全服务的机制。anyway，上面写的这段我都看不懂了！或许，这是读傻书的结果吗？anyway，应对意外应当成为临床麻醉里的常态，工作如此，生活亦然。
[手术麻醉checklist]这周关于麻醉安全话题的，似乎也没多少波澜。这多少也在我的意料之中。就像我经常写的医事类专栏，所说的话题倒不一定多惊天动地，仔细琢磨又觉得像那么一回事儿。昨天关于“常态意外理论”的帖子，倒没多少人响应，倒是@长海辉哥 的回了一大段，他所言的主要意思是：应该建立反复的核查制度，这才是解决常态意外问题的重点。说到核查制度，不得不提手术安全核查表。这种需在麻醉前、手术前和手术后一一核对的表格，国内大约是2009年开始推广的。引入并向国内学界介绍此表格的，应该是北京协和的朱斌教授（ps，此君讲课颇有激情，幻灯风格飘逸满当，思路开阔，天马行空）。在