麻醉医生手记——遭遇嗜铬细胞瘤

2009-07-04 09:01阅读：

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我选择“遭遇”这个词，原因是在没有特殊准备的情况下发现正在手术的患者患有“嗜铬细胞瘤”。
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嗜铬细胞瘤是瘤体中含有嗜铬组织的的肿瘤。嗜铬组织起源于肾上腺髓质，具有释放儿茶酚胺的功能。儿茶酚胺包括肾上腺素和去甲肾上腺素，可以引起血压增高和心率加快，正常情况下，人在运动、紧张的情况下可以释放着两种物质，使心血管系统兴奋起来，而嗜铬细胞瘤中的嗜铬组织是异常增生的，会释放比正常需要多得多的儿茶酚胺，可以造成病人血压异常升高，而正常的肾上腺功能被反馈性抑制分泌减少。长此以往会导致病人产生与高血压病相同的器官损害，其中还有大约10%的病人会患恶性的嗜铬细胞瘤。一般情况下，肿瘤发生在肾上腺，但也有一部分肿瘤发生在其它地方，比如腹膜腔的后面、肠系膜等等。
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嗜铬细胞瘤对于手术病人的危害是：当由于手术或麻醉产生应激反应时或手术者手术操作触碰瘤体时，会产生大量的儿茶酚胺异常释放，病人的血压和心率会异常升高甚至突破极限，而当瘤体被摘除后，儿茶酚胺的异常来源消失，正常的肾上腺组织的分泌在长期被

抑制后，又不能马上恢复功能，将出现难以恢复的低血压。这种血压的大起大落，对于病人是非常危险的，如果病人的血管系统脆弱将产生严重的并发症，如心跳骤停、脑血管意外等，死亡率很高。
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一般情况下，如果术前考虑到嗜铬细胞瘤的可能，应该在术前一周以前就开始手术的准备，比如降压治疗、比如扩容治疗，这些治疗可以在一定程度上减轻手术和麻醉的危险性，因此我们也可以知道，术前没有诊断出的嗜铬细胞瘤，由于没有充分的准备，危险性更大、死亡率更高！
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麻醉医生手记——遭遇嗜铬细胞瘤

这个患者是一位农民，由于治病的钱不够，家属已经准备为他办出院了，是手术医生好心挽留才没有出院，但术前只是诊断“腹膜后肿物”，没有考虑嗜铬细胞瘤的诊断。术前我去访视的时候，腹部外科的手术医生介绍这个肿瘤的位置是在主动脉、下腔静脉和肠系膜动脉之间，手术难度会比较大。和患者唠了一会儿，我注意到一个细节：他认为自己是“阑尾炎手术后肚子里拉了纱布”，经常阑尾区疼痛，甚至有时痛的“晕过去，栽倒地上”，当时也考虑到是不是有嗜铬细胞瘤可能，但询问有无高血压病史时被一口否认了，查看住院期间的监测发现血压一直很正常。出于对肿瘤位置的考虑，我主要向患者的妻子和儿子交待了可能大出血以及大量输血的可能性，并探讨了麻醉方式、术后镇痛等问题，患者家属出于省钱的考虑放弃了术后镇痛，我也无话，只是建议他们术后头两天可以选择肌肉注射止痛针。
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麻醉医生手记——遭遇嗜铬细胞瘤

麻醉方式我选择了全麻复合硬膜外阻滞，优点是这种方法的循环维持较平稳，全麻药用量少比较经济。早上，先是开放一条外周静脉、做硬膜外穿刺置管、气管插管。在气管插管过程中我发现了一个异常情况：给完诱导药后，血压一般应该有一个下降的过程，但这个病人的血压却一路上升，收缩压达到200毫米汞柱以上并且居高不下！这让我警觉起来。我立即想到嗜铬细胞瘤的可能，为了稳定血压，立即注射降压药当收缩压降到150进行了气管插管。由于气管插管的刺激，收缩压又升到200以上并伴有心率加快到每分钟136次，这更证实了我的判断，我一面注射降心率的“艾司洛尔”，一面给药品准备室的麻醉护士打电话，请她们准备手术中要用的“酚妥拉明”，一面快速的输入1000毫升用于扩充血容量的羟乙基淀粉溶液。该用的药很快准备好了，注药的注射泵也准备好了，中心静脉穿刺和动脉穿刺也很快完成了。
一切准备就绪，手术医生也到了，我立即与主刀医生讲了我的看法，他还有些疑惑：位置不对吧？肿瘤不是在肾上腺啊？不可能……
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麻醉医生手记——遭遇嗜铬细胞瘤

手术很快开始了。切开皮肤时，血压没有变化，切开腹膜时，血压变化也不明显，当术者触摸到肿瘤时，血压和心率似乎戏剧性的上升了！在以后的时间里，血压在手术医生分离肿瘤的动作中一波高似一波，我这里，调整麻醉深度、给药、输液，一环紧扣一环。当肿瘤剥离到最后，血压经历了一个高潮，随着肿瘤的切除，收缩压一个跳水，降到70毫米汞柱，立即停降压药改为升压药去甲肾上腺素。经过短时间的调整，血压慢慢的回升，当血压稳定在合适的水平，我把去甲肾上腺素的注射稳定在一个合适的速度并根据血压的上升逐渐减少。
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麻醉医生手记——遭遇嗜铬细胞瘤

经历了四个小时的紧张过程，手术顺利的结束了，血压很稳定，我给病人注射了必要的镇痛药，把他送进术后恢复室观察。在恢复室里，他的血压已经很稳定，不再需要升压药的维持。术后第二天我去回访，主治医生介绍，回到病房以后一直不需要升压药，收缩压一直稳定在110~120毫米汞柱之间。
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经历了这个病例之后，我对于自己的职业似乎有更深的热爱和自豪。做一个好的医生，要有仁心，做一个好的麻醉医生，更要有细心和责任心，胸有成竹，处变不惊。
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