计划式生病,计划式死亡

2018-11-27 00:05阅读:
计划式生病,计划式死亡
第一章
浙江的老王,多年积劳成疾,得了结肠息肉,去了当地市里最好的肿瘤医院,进行住院治疗。这是一家三甲医院,医生水平高,设备先进,可以医保报销,让人放心。接诊他的专家是主任医师,陈医生。
陈医生很快确定了治疗方案:在结肠息肉的蒂部「打夹子」,让其因缺血而自行脱落。他告诉老王,目前诊断清楚的有12个息肉,1个夹子的平均费用是200元,12个夹子费用是2400元,加上圈套器和止血耗材的费用,全部治疗费用是6800元。老王顺利地用医保卡进行了报销,顺利出院。
但是很快,他愤怒了,因为3个月之后他又发现了2个息肉。愤怒的老王突然明白了,这个社会上为什么会有医闹的家属。
他去找陈医生质问:为何当初没有一次性治疗彻底,而用了保守的方案,使得他二次住院?
其实,他不明白的是,陈医生有苦难言。
原来,当初他判断出老王可能还有另外2个息肉,但是症状并不明确,所以选择了保守治疗。另一个原因是,按照医院「单病种付费」收费模式,在医保体系里,该病种的医保额度是 4800 元,如果治疗费用超标了,浙江省的医保经办机构将不予结算,将由医院独立承担。陈医生已经让老王报销了6800元,超过医保经办机构规定的4800元。
陈医生也很委屈。
因为医院考核下来,将多治疗的2000元费用,转移到了陈医生所在的科室,于是全科室的半年考核,在医院里排名倒数,奖金全部泡汤,他当月只拿到了1000元的保底绩效工资。
他再次接诊老王,只不过明确跟他说,这是当年同一病种的第二次住院治疗,全部要自费。
他发誓,以后再也不这样干了。
第二章
在祖国大地的天南海北,在每一家公立医院里,类似的场景,每天都在上演。其中夹杂着愤怒、委屈、抗议与容忍。
你不要以为这和你无关。总有一天,你会被卷入其中的。
在这一简单的治疗流程里,表面上看只有病患和医生在互动,实质上是有四方在博弈:代表政府的医保局、公立医院、主治医生、老百姓。
计划式生病,计划式死亡

—— 医保局对医院说:今年分配给你们的医保总额是6000万,每月预付,年终总结算,实际支付额低于事先确定的额度,多余部分按比例归医院;如果超支,超支部分由你们医院承担。
—— 医院对医生说:省着点用医保额度,确保一个病患每年在我们医院的住院次数不能超过1次,药占比和耗材比都要控制在30%以下,如果不达标,医院无法向医保局报销的金额,由科室落实到责任医生,扣除绩效工资和奖金。
—— 医保局对老百姓说:我已经把最贵的药品耗材都纳入了医保体系,从几元到几万的都有,医生和医院你随便选,你只需自费承担付少部分钱,其他由我们来报销!
—— 医生对老百姓说:你这病种,社保报销额度只有4800元。进口药物用不了,正规耗材用不了。1年只能住1次院。请赶着年初生病,因为下半年我们可能就没有社保额度了,要不拒绝接诊,要不你要全部自费。
—— 老百姓:我无话可说了。
市场经济下的其他任何场景下,提供服务的一方,从需求方收费;享受服务的一方,自己向服务方缴费。医疗这一场景,太奇怪了。提供服务的医院和医生,不是直接向病患要钱,而是向医保局要钱;有医疗需求享受服务的病患,平常缴纳医疗保险钱,生病时不直接全部付费给医院,却由医保局来报销大部分费用。
政府,想少花钱,多办事,还落得个好名声;
医院和医生,想多赚钱;
老百姓,想自己少花钱,让政府多掏钱,治疗任何疑难杂症。
2008年以前,医疗保险基金收入不断增长,余额累积较多时,大家都在一个舒适的空间里,轻松地互动。医院、医生和患者,有的时候形成了一种默契的合作联盟,小病当成大病看,大病当成住院看,反正是医保体系付费。但是随着一个大变局时代的到来,互动的空间不断地缩减,在一个越来越逼仄的空间里,四方的信息不对称和利益不一致,导致了博弈的复杂性。
每一方都想赢。如果有4个人在打麻将,可能每个人都赚钱吗?筹码和蛋糕只有那么大,在同一张麻将桌上,有人赢,总有人输。
计划式生病,计划式死亡
医保局掌握了资金的流向和预算,可以控制总费用;
医院和医生在运营面对压力,无法保证自己盈利时,法律又没规定它们一定要接诊,一定要用性价比最好的方式,治疗好患者的任何疑难杂症,况且医学知识那么专业,外界根本无法和它们进行理论和博弈。
四方话语权的强弱,依次是 医保局 >> 医院 > 医生 >> 患者。那你说,如果控制住了博弈的空间大小,这四方博弈的局面里面,最终可能是谁亏了呢?
2016年下半年,湖南省中南大学附属湘雅二医院公开拒收长沙市医保患者,通知中说:
“长沙市医保病患,除危重病人外,只能提供门诊就医,暂不能办理入院就医。”
这引起舆论的轩然大波。医院乃是救死扶伤之所,即使是开门做生意,哪有拒绝客人之理呢?原来,湖南省医保局对省内公立医院的结算模式,在「总额预付制」模式下,医院先垫付,再去医保经办机构申报结算,经历3-6个月的时间后,医保款项才到账。当时已经拖欠了这家医院2700余万元,影响了医院的资金回笼。在等待资金到位之前,医院选择了将压力传递到患者身上,干脆拒收了事,只欢迎自费的患者。
2017年10月24日,贵州省的一家三甲医院:贵州医科大学附属医院,全院通知:
'
按照省政府、卫计委对公立医院控制医疗费用的要求:
1、停止骨科、介入、神经外科、手术室、眼科、心内科的医药耗材;
2、停止所有止血防粘连材料、吻合器、切割器、生物补片、医用胶、穿刺器、一次性负压引流装置的使用;
3、除部分特殊科室外,停止普通丝线外的所有其他缝合线的使用;
4、停止办理高值耗材入库手续。
'
这一下,病患们就只能在手术台上干等着,任由病痛的折磨。
看到这里,你还觉得这种事情,和我们每个人无关吗?在这一博弈链条上,处于最弱势地位的,是终端的每一个患者。
这并不是我国的医术水平不到位造成的,而仅仅是因为医保费用的博弈困境造成了,真正需要医疗保障的老百姓们,彻彻底底地输了个干净。
只要你去了一次医院,你就在进行一次这样的博弈。
你以为这是最终的局面了吗?在历史的大变局面前,真正的挑战,也许还没开始呢。
第三章
我国目前医疗保险基金,分为3种:
城镇职工基本医疗保险;
城镇居民基本医疗保险;
新型农村合作医疗保险。
后2者在2016年合并成为“城乡居民基本医疗保险”。
2016年,城镇职工基本医疗保险基金收入10082亿元,支出了8088亿元;城乡居民基本医疗保险基金收入6095亿元,支出5472亿元。
从数字上看,当年都有结余,基金的累计结存余额都在增长。但是详细研究了医疗保险基金收入的来源,我们就乐观不起来了。
目前有3个来源:企业盈利的缴纳;个人缴纳;财政补贴。
我们详细翻阅了财政部《2016年全国一般公共预算支出决算表》发现,财政对2个医保基金的补贴有2笔,1397亿+193亿=1590亿;同时,对行政事业单位离退休人员的补助达到了为5234亿元,也就是用于老干部们的养老基金和医保基金。
这里揭示了2个冷峻的事实。
第一,如果扣除财政补贴,2个医保基金基本在2016年仅仅净收入约1000亿元,接近于盈亏平衡的红线。净收入的这点额度,不够支撑来年1个月的消耗。
第二,我国政府对老干部们真是好,他们人数占所有退休老年人的比例可能不到5%,但是享受了当年财政对养老和医保基金补助金额11527亿元的近一半了。啥时候,老农民、老下岗职工,也能雨露均沾,就真正可以彰显我们的制度优越性了。
计划式生病,计划式死亡
城镇职工基本医疗保险基金账户的余额,按照当前月份的支出计算,还可以维持多少个月,称为可支付月数。在2009年,这一数值为18.3个月,高于全球主要西方国家,但是便开始逐年下降,2014年降低到了15.7个月。2016年,国家扩大对中小企业的征缴面,该数值有所回升,提升至了16.7月,但是随着2017年国家宏观经济走势的下滑,又再度下跌到了12.3个月左右,也就是一年时间。
社科院专家预计,由于系统化老龄年代的到来,要领取医保的老百姓越来越多,年轻工作人口断崖式下降,8年后,2个医保账户就会面临财务失衡的严重问题。其中,城镇职工医保账户将在2024年转为净消耗的赤字状态,城乡居民医保账户将在2024-2027年间转为净消耗的赤字状态,开始调用结存余额。从2029年到2036年,2大基本医保的累计余额都将消耗完毕,进入亏空状态。
国家财政,能够补贴医保账户到何时呢?到时候,如何维持医保账户的正常运营,就需要考验高高的庙堂的执政大智慧了。
在这种时代的大变局面前,一个个像患者老王一样的老百姓,必须逼着自己成为一个医保专家、会计学家、医院的管理者,站在他们的利益角度,在这个博弈的环境下,计划着生病。
—— 我们要计划在年初生病,因为医院的社保额度,在年初是花得最宽松的;越到后面越无法医保报销;
—— 我们要计划自己1年之内在同一家医院,只住院1次、手术1次;
—— 我们要计划自己患上的是单一病种,没有任何并发症,住院治疗时只消耗该病种的医保额度;
—— 我们要计划自己不会患上需要外科物理式治疗的疾病,顶多就是慢性疾病,需要长期慢慢调理;
—— 我们要计划好定期去做身体检查的次数,防患于未病,因为检测服务不占用医院的药品和耗材,还可以降低医院的药占比、耗材比的考核指标,他们会很欢迎我们。
所以,如果我们是真心地热爱这个国家,先天下之忧而忧,那么计划着生病,就是我们爱国的最好表现。
第四章
计划式生病,计划式死亡
2018年11月份,国家烟草专卖局、中国烟草总公司生产经营调度会在北京召开,会议表示确保原计划的年销售4750万箱的目标。假设一箱烟250条,1条10盒,1盒20根,那么,4750万箱相当于2.375万亿根。一包一包连起来,可以绕地球250圈。
这一年度目标比去年要增加12.2万箱,相当于增加了61亿根烟。假设我国3.15亿烟民数量不变,意味着每名烟民1年多吸20根,正好一盒;假设每名烟民1天1盒烟的量不变,意味着我国要增加83.6万名烟民。
这一销售计划披露之后,引起了社会的巨大舆论反弹。但其实很多人都不知道,中国最赚钱厉害的公司,不是中石油,不是地产开发商,更不是阿里、华为或腾讯。
2017年,这些公司的净利润为:中国石油533亿元,腾讯725亿元,阿里578亿元,华为475亿元,中国恒大370亿元,万科280亿元。
2015年烟草行业实现利润总额11436亿元,上缴财政总额10950亿元。所以说,2015年的中国烟草总公司的体量,等于20个2017年的阿里巴巴。
这是中国烟草人津津乐道的二个破万亿:利润破万亿,税收破万亿。净利润几乎全部用于上缴国家财政。2017年中国财政总收入17万亿,只相当于17家烟草总公司。
但是,烟草对人的身体造成的伤害,却是显而易见的。烟草烟雾中4000多种有害物质,已确定的致癌物质多达60余种。危害最大的是尼古丁、一氧化氮、烟焦油。2015年国际权威医学期刊《柳叶刀》刊登论文,由牛津大学、中国医学科学院和中国疾病防控中心研究员共同主导的研究发现,中国三分之二的年轻男子几乎都从20岁之前开始吸烟,并且如果他们不戒烟的话,一半的人都会死于烟草。
所以,当民间不断有控烟协会和卫生部的言论指责烟草行业时,内部人士就用这样的话来为自己辩护:
“如果没有烟草行业连续的两个超万亿的经营表现,或许我们的第二艘航空母舰还只是图纸,万吨大驱还存在于想象之中,高铁还遍布不了东西南北,企业的大规模的税收减免也还停留于规划。对了,你或许还不能享受到这么多这么好的社会福利,更不能心安理得地扮演道德志士,在舆论的制高点上责骂我们。”
计划式生病,计划式死亡
(辽宁号航空母舰的身上,可能凝结着中国烟草上缴的财政)
是的,他们所言不虚。
至少,我们的养老保险和医疗保险的财政补贴金额中,就有一部分来自于烟草总公司上缴的利润。
那也许有人会提出疑问,如果全社会将无烟化目标执行得更加严厉,使得老百姓的身体健康,减少医疗费用,为社会做出更大贡献,岂不是可以超过烟草行业为税收所做出的贡献呢?
事实恰恰相反!
第五章
因为吸烟的危害性,会在积累了数十年之后,进入老龄化阶段,才开始爆发出来。这个时候的烟民,既无法进行创造性劳动,无法为社会财政贡献税收,更是开始进入领取养老保险和医疗保险的人生黄昏时期。
科学研究已经证明,烟民们进入60岁以后,寿命比正常人,缩短10年左右。
计划式生病,计划式死亡
从全社会的财政收支角度来说,若是一个人,年轻时在工作,努力缴纳社会保险金,但刚刚到了领取养老保险和医疗保险金时就离开人世,这类短寿公民便为财政做了净贡献。如果他在年轻时还是个烟民,为国家财政做着贡献,那就做着双重贡献。
英国经济事务研究所(IEA)的研究报告认为,烟民的过早死亡为英国政府提供了保障基金的节余,据其估算,每个烟民早死的社会收益,除了贡献税收之外,老年时可为英国社会节约12万英镑。
从现实的角度来说,烟草不影响壮劳力的身体,但是能够有效缩短老年人的寿命,这种神奇的商品,简直是老龄化社会和社会保障体系的最爱。所以,无论是西方发达国家,还是我国,都无法彻底禁烟,全社会形成了一种惊人的默契!
不少西方国家的政客,早已经熟知了这种潜规则,并且在默许鼓励地支持这一行业的默默发展。
计划式生病,计划式死亡
(英国名为《是,首相》的政治剧中,将对烟草的态度表达得露骨。)
—— 记者:首相,我们在讨论每年会杀死10万国人的香烟。我们得到了什么?
—— 首相:40亿英镑的财政收入,2.5万个就业岗位。
—— 记者:但是,这毕竟关系到10万国人的死亡。
—— 首相:如果他们正常活下来,我们要多付出的养老保险和医疗保险的费用,远远超过治疗他们的医疗费。他们牺牲自己,挽救同胞,烟民是我大英帝国的恩人。
当我们社会要强烈禁烟时,反对最强烈的就是烟民。他们宁愿燃烧自己,将节省下的养老保险和医疗保险,用到更加需要的同胞身上去,照亮全社会前进的道路。
所以,当我们看到中国烟草总公司,在安排年度销售计划时,我们的反对声音就不会那么强烈了。
叹一声,高高的庙堂,为了财政,计划了烟草总公司的经营目标;烟草总公司,计划了全社会的吸烟总量;每1个烟民,计划了自己的命运。
第六章:
在时代大变局面前,一切都是宿命,一切都是计划。
也许,计划式生病,计划式死亡,会是我们这代人爱国的最好表现。