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重度脑瘫行走训练四大支柱

2021-08-11 10:42阅读:

任世光蕾波康复

北京和谐医院儿童康复科主任 任世光

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重度脑瘫行走训练四大支柱
蕾波法对重度脑瘫大运动的康复目标是,早期应用并坚持的达到姿势较好独走,来诊偏晚只要没有髋关节完全脱位或其他严重情况,也能达到独走一段距离或扶助行器迈步,不留不能立位移动的重症残疾。为达此目标主要措施有四:
(一)早期应用蕾波“推、点、拨、拉、动”纠正异常,在此基础上的功能训练按发育规律进行或追赶。
“推”是辅用蕾波精油/蕾波啫喱/耦合剂推压痉挛肌和拮抗肌,着力于肌肉层、由肢体远端肌肉起止点延肌纤维方向朝近端肌肉起止点推压,可有效推出陈血、引来新血;对痉挛肌推压还可通过推压的牵拉,减轻痉挛。有时推压还要扩展到相关的肌筋膜链、淋巴、骨关节面等。
“点”是点压痉挛肌上的腱器官或其附近的穴位缓解痉挛;点压拮抗肌中部神经进入肌肉处或其附近的穴位增加肌力、促进正确动作。
“拨”是对粘连、挛缩,用拨法松解粘连、减轻挛缩。
“拉”是牵拉痉挛肌群。对较轻的痉挛“推、点”后如痉挛明显缓解,即可省去对痉挛肌的牵拉;对较重痉挛“推、点”后牵拉,也不用太费力即可到位,减少了牵拉过度致伤及促成关节松弛的发生。
“动”是引导与纠正异常相关的动作。
(二)尽早开始的迈步意识和立位肌力训练
1促踏步反射转成正常迈步
从新生儿期开始、扶持孩子双腋下躯干稍前倾半悬吊状站立、操持者缓慢向前迈步并让孩子左右重心转换,带动、激发其迈步。每次3-5步,每日2-3次。扶持迈步有踏步反射的,训练会使踏步反射转化成正常迈步;没有踏步反射的逐可激发出踏步反射;迈步激发出尖足、剪刀步或其他异常的,每次先用推顺按摩、点穴纠正异常后再进行迈步训练。
2、抱位髋关节屈伸训练
让孩子面朝前,操持着抱住其髋部,用玩具、语言引导孩子弯腰90度再立起,重复数次。训练髋关节屈、伸及腰背肌肉力量。适于5-6个月开始。
3大球扶坐滚动
扶坐在大球上动、颠弹训练髋关节屈曲,助坐、助平衡。适于6-7个月开始
4大球扶蹲颠弹
扶持蹲在大球上颠弹促进髋、膝关节屈伸及增加下肢肌力。适于7-8个月开始
5髋关节屈伸腰背肌训练
让孩子面朝向站在地面,操持着坐在地面从后面抱住孩子髋部,引导孩子弯腰90度拿玩具,训练髋关节屈、伸及增强下肢及核心肌群肌力。适于9-10个月开始。
6、扶持-起训练
让孩子坐在适宜高度的小凳或台阶上,扶持其做立起-坐下的动作,训练髋、膝关节屈、伸及下肢肌力适于9-10个月开始
7蹲起训练
让孩子蹲在地面,操持者坐在其后扶膝协助孩子做蹲下-起来的动作,训练髋、膝关节屈、伸及下肢肌力。适于10-11个月开始
8俯卧大球双足交替着地及足跟先着地向足掌滚动
孩子俯卧大球,前后滚动大球,足着地时协助双足交替着地及足跟先着地向足掌滚动,训练行走左右下肢交替持重及迈步时足跟先着地向足掌滚动的正确动作。适于10-11个月开始
9、扶蹲重心由足跟向足掌滚动
扶持孩子蹲在地面,操持者跪在其后,扶持孩子重心由足跟向足掌滚动,训练行走时足跟向足掌滚动的迈步动作。适于10-11个月开始
10扶髋穴位刺激迈步
立位,双手扶持孩子骨盆,拇指压于大腿前上方的髀关穴,其余四指压于臀部外上四分之一的环跳穴,左右重心转换,交替前后施压抬起侧促其向前迈步。适于10-11个月开始
11、站足面带动迈步
孩子面朝前扶站在老师/家长足面带动其迈步,促进迈步意识形成。适于10-11个月开始
12扶立交替踢足底迈步
孩子面朝前扶站,操持者扶孩子双腋下稍提起,交替踢孩子足底促其迈步,促进迈步意识形成。适于10-11个月开始。
13扶立交替扶踝迈步
一人扶持孩子面朝前站立,另人蹲下扶孩子双踝交替迈步前进,促进迈步意识形成。适于10-11个月开始。
14、三人扶持矫正蹲起训练
两人坐在孩子两侧用脱去鞋的双足固定孩子足踝在正确位置,用双手扶持膝关节在正确位置,第三人扶持孩子上肢,做慢蹲-慢起的动作。适1岁后不能独走,下肢有多处异常的脑瘫。
注:以上训练中的月龄,出生3个月内的早产儿为纠正月龄;出生4-6个月的早产儿纠正一半;出生7个月以上的早产儿不再纠正。因为出生后的各种信息输入远远多于宫内,孩子发育落后应较快赶上,未能较快赶上的要针对主要原因干预,月龄纠正过久会降低目标。
(三)适时辅用立板和坐起椅
20多年临床实践证明,我们推出的立位矫正促通立坐起椅,不仅可协助锻炼肌力,稳定下肢骨、关节,也可协助正许多异常力重症脑瘫走起来的有效器件。因其价廉、操作简单帮助了不少经济困难的家庭
1、结构与训练项目
1立板
A基本结构
100cm、宽55cm立板,距左右边各14cm,自底向上65cm开两个3cm宽透空槽,此二槽中间再开一个高45cm同宽透空槽。立板上部包海绵、人造革,底部与其90°加一前后20cm的托脚板,立板两侧加牵拉固定板。立板通过辅助固定架与墙面倾斜10-15°固定,也可与坐起椅背对背相互支撑固定
重度脑瘫行走训练四大支柱
B辅助用品
5cm,长100cm55cm×245cm×2尼龙搭扣带或绑带5条,分别用于固定胸腰部、膝关节、踝关节。配合绑带保护用海绵片;腘部用小垫;适合足底应用不同楔角的楔形板(木心、外包防滑人造革);放置弯腰拾取玩具的小方垫或桌;跨步站小凳;踢物用塑料瓶等。
C训练项目
Ø 立板捆站
正位靠立于立板上,用绑带通过2个透空槽将胸腰部、膝关节、踝关节固定在正确位置,绑带与肢体间加保护性海绵片。有膝反张的腘窝部加适宜厚度的小垫;有足内/外翻的用小楔形板矫正,有尖足的于前脚掌加适宜楔角的楔形板。有髋关节发育不良或有半脱位倾向的取髋轻外展、内旋位站立。站立中同时进行语言训练及用玩具锻炼手功能。
Ø 立板髋关节屈伸训练
将捆站之胸腰部固定带绑于骨盆中下部,用玩具、语言引导做弯腰拾物游戏。根据可弯腰程度,玩具放于适宜高度的小方垫上。弯腰运动时操作者应用手/足协助固定孩子踝、足于正确位置。此项目不仅锻炼腰背肌、改善髋关节屈伸功能,对小腿后侧肌痉挛所致的尖足、腘绳肌痉挛所致的屈膝、髂腰肌等痉挛所致的屈髋也有明显对抗作用。
重度脑瘫行走训练四大支柱
Ø 立板跨步站
捆站训练后,松解一侧下肢绑带,引导孩子主动抬腿跨站于小凳上,高度以膝关节屈曲90°为宜,5分钟两下肢交替一次。跨站时保持正位站,两腿轮流持重。
Ø 立板踢物
捆站训练后,松解一侧下肢绑带,引导该下肢做踢瓶、踢物游戏, 先近后远、先低后高,双足交替。内收肌紧者应做向外前方踢物。
Ø 立板牵拉腿
对大腿内侧肌、小腿后侧肌群痉挛或有挛缩倾向的,捆站训练后,松解一侧下肢绑带,操作者将该下肢轻缓向前上方90°及适宜外展方向牵拉,牵拉过程保持足背屈70-80°。牵拉到位后保持30秒,然后回原位再牵拉,并对肌群、肌腱进行按摩。双下肢交替或侧重一侧。我们观察到,有些脑瘫孩子仰卧在垫子上牵拉按摩后肌张力已下降,内收角已增大,足背屈快慢角差已减小,但站起来扶走又出现尖足、剪刀步;对这些孩子改成上述立位功能训练同时牵拉按摩,再扶走时多数尖足、剪刀步就明显减轻了,显示处于立位持重状态下的上述治疗,对抗立位持重状态下出现的异常效果更好。
2坐起椅
A基本结构
座高48cm椅,座面40×40cm2。座椅两前腿间加一平板,距两前腿外缘7cm处各开一3cm宽透空槽,自座面至距底边10cm处。此二槽间再开一同高、宽透空槽。扶手、椅背高度适宜,座面、椅背包海绵及人造革。
B辅助用品
适宜高度踏脚凳、数块调节高度用小木板、足底用小楔形板、踝部及小腿绑带、膝间垫、海绵片等。
C坐起训练
患儿正坐于坐起椅上,足下踏脚凳加小木板至膝关节屈曲90°或膝关节略高于臀部。通过透空槽将踝关节及小腿固定,用楔形板矫正足内/外翻、尖足。内收肌群较紧或扶迈步有剪刀步及坐起时膝向内弓的,两膝间用适宜膝间垫阻挡到起立时两膝与两足同宽,膝间垫可加小带固定于两膝。用玩具、语言引导孩子做起立-坐下运动。孩子可借助扶手上肢亦用力协助。初起训练操持者可轻拉双手相助。坐起运动中操持者可用手扶持矫正足、踝、膝于正确位置。
2立板、坐起椅可助力纠正的异常
1)尖足、屈膝、屈髋、髋内收等。
立板站立训练时,有尖足的要用适宜楔形板垫于前脚掌;有足内翻的用适宜楔形板垫于足底外侧;有足外翻的用适宜楔形板垫于足底内侧;屈膝的用绑带紧贴板绑住膝关节;屈髋的用绑带紧贴板绑住髋关节;髋内收的大腿间加适宜垫阻止髋内收。
2)膝过伸
脑瘫站立时出现膝过伸(膝反张、膝后弓),多数是由于未能按发育规律在纠正异常基础上进行站、走训练,膝关节周围肌肉力弱,特别是腘绳肌和小腿三头肌力弱或尖足时肌肉痉挛未有效纠正用踝足矫形器让足跟着地出现肌筋膜链的代偿。已出现膝过伸时,除下肢肌力训练,立板膝后垫适宜的中等硬度垫站立也有助于膝过伸纠正。
3)髋关节异常
既往康复方法脑瘫儿合并髋关节异常的比例很高,如有学者统计,3-12个月、13-24个月、25-36个月三组脑瘫儿合并髋臼发育不良、髋关节半脱位等异常的分别占40%53%46%。而统计25年来尽早应用蕾波法康复的脑瘫孩子发生髋关节异常的比例很小,包括立板站立训练的适时足立位训练起到重要的作用。
已发现髋关节发育不良或髋关节半脱位立的孩子,8-9个月就应进行立板矫正站立,足间距肩宽,髋轻外展、外旋位站于立板,让股骨头对准髋臼,用绑带固定下肢站立。多日后增加弯腰90度拾取玩具后立起的髋关节屈伸及腰背等核心肌群训练和松解一侧下肢绑带的踢物、跨步站训练。
已发生髋关节脱位的,应手法或手术复位后固定治疗。复位后固定期间对髋周裸露软组织做推顺按摩,可阻抑髋周肌肉废用性萎缩、促进髋关节发育。复位恢复期过后可加立板训练。
4)下肢、躯干肌筋膜链异常
我们在脑瘫诊治中观察到,1岁前的脑瘫姿势等异常,主要是某组肌肉痉挛引起,在蕾波推顺按摩和点穴纠正异常基础上,按发育规律进行功能训练,就可获得满意的效果;1-2岁后脑瘫姿势等异常,几乎均伴有相关肌筋膜链的异常,此异常可以是肌肉、肌腱痉挛、挛缩等引起所在肌筋膜链的代偿性改变,也常有肌肉和筋膜链粘连、挛缩等异常,此时干预除了要加强拨和点穴牵拉,还要增加立板训练的牵拉。
临床上对一个肌筋膜链的干预,常用的方法之一就是固定它的一端,向正常位置用牵拉等手法促进其正常。此法徒手操作常常顾及不到整个肌筋膜链,利用蕾波立位促通板等就能较好的调整脑瘫最易受到影响的肌筋膜后表链和前表链。蕾波立位促通板可有效地促通肌筋膜前后链。
机体肌筋膜后表链是由足底屈肌与足底筋膜-小腿三头肌-腘绳肌-骶结节韧带-骶骨背面筋膜-竖脊肌以及其周围筋膜-枕下肌-帽状腱膜等组成;前表链是由足背前的肌肉与筋膜-趾长伸肌与拇长伸肌-胫骨前肌与胫骨前筋膜-膝关节前部筋膜-股四头肌-胸骨前筋膜-胸锁乳突肌等组成。
肌筋膜前后链维持人体在矢状面上的正常姿势和运动非常重要,一个部分异常,就可能导致全链以致全身的代偿性异常或紊乱。
小腿三头肌是脑瘫时最易受累的肌肉,小腿三头肌牵张反射抗进/痉挛时临床出现尖足等,如果没有及时、有效的干预或干预方法欠佳又有新的损伤,就会出现小腿三头肌痉挛持续、肌肉微循环障碍、粘连,跟腱挛缩,甚至足底筋膜损伤、粘连等,此时如果扶持站立就会观察到主要为肌筋膜链代偿出现的膝过伸,如果不加强对始动环节和在立位对整个肌筋膜链干预和肌力训练,不仅膝过伸不易纠正,进而还会导致与肌筋膜链相关的更多异常如骨盆前倾、胸廓后倾、头前倾等。
蕾波立位促通板是在矫正站立的体位固定一部分,用引导主动动作或被动用一些手法,通过牵拉、运动另一部分的方法,纠正肌筋膜前后链中肌肉、肌腱、筋膜的异常和增强肌力。如立板站立后用小楔形板、软垫、绑带等矫正足、踝、膝在正确位置后,用髋关节屈伸训练的动作有效牵拉、运动到小腿三角肌、腘绳肌、髂腰肌、竖脊肌及肌筋膜前后链中的筋膜、肌肉等,是卧位干预中达不到的。
5)足内/外翻、O/X型腿
立板站立时有足内翻的用适宜楔形板垫于足底外侧;有足外翻的用适宜楔形板垫于足底内侧;O型腿的双小腿用绑带捆在一起;X型腿的两膝间加一适宜垫双腿用绑带捆在一起。
6)脑瘫不随意运动
脑瘫不随意运动型立板站立时除固定下肢、躯干,要双手于胸前握一适宜的体操棒,家长可协助让双手抓住。
3立板、坐起椅训练注意事项
1适时开始
正常小儿6个月扶成直立位时,两下肢能支持体重;7个月时还能高兴地蹦跳;9个月已能扶物站立。因此按正常发育规律,脑瘫儿8-9个月即应开始循序渐进的立位训练,扶站不能以正确姿势支持体重的辅用立板捆站,矫正为正确姿势后,进行下肢持重及髋关节屈伸等训练。如果不按运动发育规律适时进行促进正常、抑制异常的训练,不仅中枢神经系统可形成较难驱除的错误模式,还会出现肌肉挛缩或废用性萎缩、骨关节损伤等。1岁后尚不能翻、爬、站、走或姿势明显异常的,应以立位训练为主,可辅用立板、坐起椅等。临床观察到在抗佝偻病及全面营养支持的同时,适时进行立位训练,不仅无因下肢持重造成的O/X型腿,而且骨关节发育更好。已有不少实验及临床研究证实,骨密度增加及关节的发育除营养物质外,持重及运动缺一不可。
2要有适宜的量
立板、坐起椅辅助的立位训练一般宜每日2-3次左右,每次20-30分钟。1岁左右的孩子用时,还要同时训练独站、蹲起、独走等。能独走、姿势无著异常,停用器械辅助,应将相关训练融入游戏引导孩子进行。
(四)回避不利于训练正确独走的项目
重症脑瘫康复要想获得更好的疗效,不仅要按质、保量尽早应用效果更好的方法,还必须知道被实践证明是不正确的观点、回避弊端较大或无明确疗效的项目。因为不正确的方法不仅可在脑形成错误的模式干扰正确模式的建立和有许多弊端,还占据了失而不能再得的最佳康复关键期,而且孩子每天可训练的时间有限、体力有限。
11岁后应以立位训练为主,不是会爬了才能练走。
爬好了再练站走是指在该爬的月龄。1岁半以上的重症脑瘫,还不能扶走的主要进行立位行走训练,如还以爬行训练为主,可能的结局就是能爬不能立位移动。如过去康复理念和方法留下了一些能爬不能走的脑瘫孩子。
非洲埃塞俄比亚的“爬行村”和不少狼孩/兽孩只会爬不会走,重要原因就是在孩子立位行走关键期只向脑输入了爬行信息,中枢的错误模式已固定,再输入立位移动信息就很难了。
2、会独走后要重视异常纠正和力弱肌群的肌力训练,不是走的越多越好。
较重脑瘫会走后一般都还有不同程度的姿势异常,应在保持孩子行走兴趣和每天有一定量独走的同时,注意纠正姿势异常和进行力弱肌群的肌力训练。有的脑瘫孩子能走了未注意异常的纠正,结果使错误姿势固定,还属残疾人范畴,给长大的孩子带来不应有的精神负担。重视异常纠正和肌力训练的孩子最后都融入了正常孩子行列,脑瘫的经历已经抹去,孩子的一生是无憾的。
3、不要进行跪立、跪走、膝手四点支撑训练。
人类运动进化的最大特征是直立行走和上肢用手眼协调的精细运动代替了支撑。跪立、跪走、膝手四点支撑是向脑输入了错误信息,时间稍长可在脑有错误模式固定,阻碍立位移动模式的形成,造成一些孩子只能跪走或爬行,不能立行。功能性磁共振图像告诉我们,外周的信息输入可在脑形成相应的模式,正确信息输入可形成正确模式、阻抑异常模式;错误的信息输入可形成错误的模式、阻抑正常模式。
国外有学者研究证实,脑中错误的模式持续存在6个月以上,就较难祛除。我们临床也观察到,出生后6个月内开始应用蕾波康复法治疗的脑瘫,多数可康复到基本正常;1-2岁后开始的,多数留有不同程度的残疾,分析原因大脑错误模式较难祛除是主要因素,外周肢体的损伤是第二位因素。
跪立、跪走、膝手四点支撑不仅不利于立位迈步意识培养,还可减弱已有的迈步意识。我们见到多个不能独走的孩子,经过应用蕾波法强化足立位训练后姿势较好地走了起来及多个已能扶走或独走的脑瘫孩子,回当地进行跪立、跪走、膝手四点支撑训练后又不能立位移动,有的孩子还发生了髋关节脱位。
跪位、跪走、膝手四点支撑时的体位踝关节不负重、膝关节非正常负重,可造成踝、膝关节异常;此种体位还可加重尖足孩子的足跖屈痉挛、促进跟腱挛缩,促进腘绳肌、髂腰肌等痉挛、挛缩。较久的膝手四点支撑还可造成腕部变形。
在国际新Bobath概念脑瘫训练学习班上,日本新保松雄老师一再强调,再也不要让孩子练跪走了!他强调跪立、跪走更容易引起屈髋,跪立、跪走是非常不利于骨盆保持正常的后倾、抗重力伸展体位,不利于正常行走必须的跨膝关节的腘绳肌和股四头肌训练。
/坐位向半跪位-立位转换 引导/扶持由卧/坐位向立位转换过程中,过渡的半跪位/跪立是必要的,但作为训练项目跪立、跪走常弊多利少。
有的运动评定方法中有较大篇幅的跪立评定,不仅是先前康复理念、康复水平的反映,也容易误导跪立位的异常要用跪立的方法训练,这也是目前有些单位对早期训练的孩子仍用跪位训练的因素之一。
4、不要旋转关节、过度牵拉、过多被动活动。
分析有髋关节半脱位或脱位的脑瘫孩子,多数也都有髋关节旋转及过度牵拉的历史。日常生活中髋关节的主要运动功能是前屈、后伸、内收、外展、旋内、旋外。不是职业需要不要训练旋转,特别是婴幼儿关节肌肉尚未发育完全,对此关节的旋转或过度牵拉极易把股骨头韧带、髋臼横韧带、髂股韧带、髂耻韧带、坐骨韧带等拉松,甚至损伤,促成髋关节半脱位以致全脱。
我们说的不要旋转关节主要指的婴幼儿不要旋转髋、肩、手足的腕关节,对旋前圆肌痉挛的适度的前臂旋后牵拉是必要的。对较大脑瘫为缓解关节粘连适度旋转牵拉不在此列。
5、注意踝足矫形器等可促进跟腱挛缩的弊端。
正常迈步是先足跟着地,然后由足跟向足掌滚动,足掌蹬地向前迈步。踝足矫形器不利的一面是影响这个动作形成、由于跟腱制动而促其挛缩。有些脑瘫孩子穿上踝足矫形器能够独走几步了,对迈步意识和肌力训练有好的一面,但注意不宜久穿和依靠,要每天脱下用推顺按摩、点穴纠正异常。脑瘫应首选推顺按摩、点穴纠正异常和穿机能鞋训练迈步。
6、不用学步车,不过早应用助行器。
临床观察到,运动发育落后的孩子及脑瘫孩子学走时用学步车,常常带来诸多不良影响。正常孩子独走必须具备三个基本条件,一是能站立持重,二是有迈步意识,三是立位移动时能保持平衡。学步车不利于平衡能力的获得,常常这些孩子借助学步车可走,脱离就不能独走。学步车引导的也不是正常的迈步,脑瘫有尖足的孩子,常常趴在学步车上,用脚尖蹬地前进,加重尖足。因此对运动发育落后及脑瘫孩子学走不要用学步车。
同理,扶助行器行走仅在孩子确定已不能独走时才应用。助行器是残疾人的辅助工具,不是训练工具。重症脑瘫通过应用蕾波法训练能够独走的最大年龄是6岁,5-6岁以下的脑瘫如果没有严重的骨、关节问题,都要首选进行独走训练,不成功时再进行扶助行器行训练。
7、目前尚无明确效果的药物、一般仪器干预不如手法,不要在这方面浪费时间和经济。


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