5年后，鉴定机构出具相反的鉴定意见，检察院抗诉重审

2019-11-13 11:50阅读：

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5年后，鉴定机构出具相反的鉴定意见，检察院抗诉重审

[医疗纠纷律师点评]
本案涉及同一鉴定机构或鉴定人先后出具不同鉴定意见后如何采信问题。在原审期间审理法院已经釆信原有鉴定意见并作出判决，而再审期间其又重新出具了一份说明函。对此说明函是否认定为属于鉴定意见本身就是值得研究的问题，此更直观的仅是对原有鉴定意见的一个说明。本案中，在本案中原鉴定意见指出“依据现有送检材料，刘XX患急性偏瘫病因尚不清楚，现缺乏足够的医学依据确定患儿刘X X急性偏瘫的发生与盛京医院的诊疗行为具有因果关系”；且在此后出具的《关于鉴定异议的说明函》也指出，“支原体感染致患儿右侧大脑中动脉起始端闭塞、左侧肢体偏瘫的因果关系尚缺乏医学依据认定”。但在5年后，该鉴定机构又出具说明函，主要意见为“通过现有临床医学研究发表的相关文献可以看出，肺炎支原体感染与大脑血管，尤其是大脑中动脉病变产生的血流中断、脑梗塞病情发生的因果关系，就现有医学研究结果表明存在可能性”

。检察院据此认为有新的证据足以推翻原判决而提出抗诉，人民法院在再审期间认为，鉴于该鉴定中心就诉争问题出具了新的鉴定意见，且与其之前出具的鉴定意见相悖，若釆信该证据则有可能导致案件基本事实的认定发生变化。为了进一步查清案件基本事实及保障双方当事人的审级利益，依据《中华人民共和国民法事诉讼法》相关规定，综合全案考虑，再审法院裁定将本案发回原一审法院重新审理，并提出重审时应围绕本案争议的焦点问题进行审查，并对案涉《说明函》等证据质证后，再行作出判决。

[基本案情]
2006年11月10日刘X X以“阵发性后颈部麻木10个月，伴呕吐4个月”为主诉入住盛京医院。初步诊断：1.椎管内占位病变（颈椎），2. 小脑扁桃体下疝。11月11日确定诊断：1.小脑扁桃体下疝，2.颈段脊髓空洞症。11月15日手术治疗，术后对症处理。后出现左侧偏瘫。

北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定：“1.盛京医院在对患儿刘X X的诊疗过程中，在术前用药防治感染、复查方面，以及2006- 11-28在病床未用麻醉剂情况下实施清创缝合及缝针嵌顿方面存在医疗过失。2.依据现有送检材料，患儿刘X X急性偏瘫病因尚不清楚，现缺乏足够的医学依据确定患儿刘X X急性偏瘫的发生与盛京医院的诊疗行为具有因果关系。”
关于鉴定异议的说明函。内容为：“1.关于医疗行为与患儿左侧肢体偏瘫的因果关系问题。在我中心出具的鉴定书中已明确指出，依据现有送检患儿就诊、检查的病历材料，患儿发生右侧大脑中动脉起始端处闭塞致左侧肢体偏瘫的病因仍无法明确。审查患儿第二次住院病历的支原体抗体检查记录，患儿支原体感染诊断可以考虑。但病历记录及复阅送检和表现。因此，支原体感染致患儿右侧大脑中动脉起始端处闭塞、左侧肢体偏瘫的因果关系尚缺乏医学依据认定。2.关于刘XX方面提出的医院让家属外出购药、体温记录不一致、医院会诊、护理记录、出院告知等问题。因鉴定书系对医疗活动中主要争议的诊疗行为进行评价，不可能对当事人提出的所有具体问题进行一一答复，鉴于上述问题对本次鉴定判断医疗行为与患儿左侧肢体偏瘫之间相关性无实质性影响，请法官对医院工作中存在的缺陷或差错进行审理裁定。”
北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年7月24日出具《关于刘X X案件相关问题说明函》，该函是对该鉴定中心于2009年9月8日出具的鉴定意见的更正。该函认为，目前发现了与刘XX相同病例的临床医学报道，这些报道足以说明大脑中动脉脑梗病变的发生和肺炎支原体感染具有很强的关联性，因此，该鉴定中心出具《说明函》对当年的鉴定意见进行了说明和更正。此外，北京法源司法科学证据鉴定中心的原鉴定结论只是认为缺乏足够的医学依据从而无法确定因果关系，但并不等于完全排除了因果关系存在的可能性，医疗侵权案件的举证责任应主要由医方承担，在根据现有证据无法排除因果关系的情况下，应由医疗机构承担主要的赔偿责任。综上所述，有新的证据足以推翻沈阳市中级人民法院（2010)沈民一终字第862号民事判决，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（一）项以及第二百零八条第一款之规定，提出抗诉。
《中华儿科杂志》2009年第12期中针对首都医科大学附属北京儿童医院内科3例该病情患者首次进行了报道。2012年中国医科大学附属盛京医院小儿神经内科也针对肺炎支原体感染和脑梗塞偏瘫的病例作了专题性研究，并于《实用儿科临床杂志》2012年24期中总结分析了 22例该病情患者，由于肺炎支原体感染后引起的大脑中动脉血管病变、脑梗的病例占到50%以上，且大脑中动脉也是最易被炎症波及影响的病变血管，说明大脑中动脉脑梗的发生和肺炎支原体感染具有很强的关联性。通过现有临床医学研究发表的相关文献可以看出，肺炎支原体感染与大脑血管，尤其是大脑中动脉病变产生的血流中断、脑梗塞病情发生的因果关系，就现有医学研究结果表明存在可能性。

[裁判结果]
一审法院判决：
判决医院赔偿4万元
二审判决：
判决医院赔偿10万元

再审法院判决：
发回重审

[裁判理由]
本案争议的焦点问题是：（一）刘XX在盛京医院诊疗过程中是否患有肺炎支原体感染及其原因？（二）如患有肺炎支原体感染，其与刘XX 急性脑梗塞发生之间有无因果关系？（三）如有因果关系，二者关联性及参与度有多少？
在原审期间，北京法源司法科学证据鉴定中心曾于2009年9月8日出具鉴定意见，即“依据现有送检材料，刘XX患急性偏瘫病因尚不清楚，现缺乏足够的医学依据确定患儿刘XX急性偏瘫的发生与盛京医院的诊疗行为具有因果关系”；其于2009年11月9日出具《关于鉴定异议的说明函》，即“支原体感染致患儿右侧大脑中动脉起始端闭塞、左侧肢体偏瘫的因果关系尚缺乏医学依据认定”。原审法院据此作出判决。
之后，该鉴定中心于2014年7月24日又出具了《关于刘XX案件相关问题说明函》，主要意见为“通过现有临床医学研究发表的相关文献可以看出，肺炎支原体感染与大脑血管，尤其是大脑中动脉病变产生的血流中断、脑梗塞病情发生的因果关系，就现有医学研究结果表明存在可能性”。辽宁省人民检察院据此提出抗诉。
鉴于该鉴定中心就诉争问题出具了新的鉴定意见，且与其之前出具的鉴定意见相悖，若采信该证据则有可能导致案件基本事实的认定发生变化。为了进一步查清案件基本事实及保障双方当事人的审级利益，依据《民法事诉讼法》相关规定，综合全案考虑，故将本案发回原一审法院重新审理为宜。重审时应围绕本案争议的焦点问题进行审査，并对北京法源司法科学鉴定中心出具的《说明函》等证据质证后，再行作出判决。

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