| 项 |
得 |
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| 第一次评估 |
第二次评估 |
第三次评估 |
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| 仰 卧 位与俯 卧 位（17项） |
0 |
0 |
0 1 |
| 1.仰卧位：头正中位,最大限度左右对称转动头部 |
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| 2.仰卧位：双手于正中位, | |||
| 3.仰卧位：抬头45度 |
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| 4.仰卧位：右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲 |
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| 5.仰卧位：左侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲 |
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| 6.仰卧位：伸出右上肢、手，越中线抓玩具 |
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| 7.仰卧位：伸出左上肢、手，越中线抓玩具 |
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| 8.仰卧位：向右侧翻身到俯卧位 |
|||
| 9.仰卧位：向左侧翻身到俯卧位 |
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| 10.俯卧位：竖直抬头 |
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| 11.肘支撑俯卧位：竖直抬头，肘部伸展，胸部离开床面 |
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12.肘支撑俯卧位：右前臂水平支撑躯体，左上肢充分向前伸直 |
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|
13.肘支撑俯卧位：左前臂水平支撑躯体，右上肢充分向前伸直 |
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| 14.俯卧位：向右侧翻身到仰卧位 |
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| 15.俯卧位：向左侧翻身到仰卧位 |
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| 16.俯卧位：使用四肢向右侧旋转90度 |
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| 17.俯卧位：使用四肢向左侧旋转90度 |
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| 得分 |
得分 |
得分 |
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| 坐 位（20项） |
0 |
0 |
0 1 |
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18.仰卧位：检查者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制 |
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| 19.仰卧位：向右侧翻身到坐位 |
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| 20.仰卧位：向左侧翻身到坐位 |
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| 21.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位3秒钟 |
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22.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位10秒钟 |
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| 23.用上肢支撑坐于垫子上，保持5秒钟 |
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| 24.坐于垫子上：没有上肢支撑，保持3秒钟 |
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25.坐于垫子上：身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位 |
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| 26.坐于垫子上：触摸右后方45度玩具后恢复坐位 |
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| 27.坐于垫子上：触摸左后方45度玩具后恢复坐位 |
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| 28.右侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟 |
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| 29.左侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟 |
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| 30.坐于垫子上：有控制的从坐位趴成俯卧位 |
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| 31.足向前坐于垫子上：向右侧转成四点支撑位 |
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| 32.足向前坐于垫子上：向左侧转成四点支撑位 |
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| 33.坐于垫子上：不使用上肢帮助，躯体旋转90度 |
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| 34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撑，保持10秒钟 |
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| 35.站立位：从站位坐到凳子上 |
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| 36.坐在地板上：从地板上坐到凳子上 |
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| 37.坐在地板上：从地板上坐到椅子上 |
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| 得分 |
得分 |
得分 |
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| 爬 和 跪（14项） |
0 |
0 |
0 1 |
| 38.俯卧位：向前方腹爬1.8米 |
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| 39.四点支撑位：用手与膝支撑身体，保持10秒钟 |
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| 40.四点支撑位：从四点位到坐位，不用手支撑 |
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| 41.俯卧位：转成四点支撑位，用手、膝负重 |
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| 42.四点支撑位：右上肢前伸，手高于肩 |
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| 43.四点支撑位：左上肢前伸，手高于肩 |
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| 44.四点支撑位：向前爬行或拖行1.8米 |
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| 45.四点支撑位：向前交替性四点爬1.8米 |
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| 46.四点支撑位：用手和膝/脚四点爬上4级台阶 |
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| 47.四点支撑位：用手和膝/脚后退爬下4级台阶 |
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|
48.坐垫子上：使用上肢支撑转成高跪位，不用上肢支撑，保持10秒钟 |
|||
|
49.高跪位：使用上肢支撑转成右膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟 |
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|
50.高跪位：使用上肢支撑转成左膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟 |
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| 51.高跪位：双膝行走10步，不用上肢支撑 |
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| 得分 |
得分 |
得分 |
|
| 站 立（13项） |
0 |
0 |
0 1 |
| 52.坐在地板上：扶椅子站立 |
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| 53.站立：不用上肢支撑，保持3秒钟 |
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| 54.站立：单手抓住椅子，右脚抬起，保持3秒钟 |
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| 55.站立：单手抓住椅子，左脚抬起，保持3秒钟 |
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| 56.站立：不用上肢辅助，保持20秒钟 |
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| 57.站立：不用上肢辅助，左脚抬起10秒钟 |
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| 58.站立：不用上肢辅助，右脚抬起10秒钟 |
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| 59.凳子坐位：转成站立位，不用手协助 |
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| 60.高跪位：通过右膝半跪到站立，不用上肢协助 |
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| 61.高跪位：通过左膝半跪到站立，不用上肢协助 |
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| 62.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢协助 |
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| 63.站立位：转成蹲位，不用上肢协助 |
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| 64.站立位：从地板上拾物后，恢复站立位，不用上肢协助 |
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| 得分 |
得分 |
得分 |
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| 走、跑、跳（24项） |
0 |
0 |
0 1 |
| 65.站立：双手扶栏杆，向右侧横走5步 |
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| 66.站立：双手扶栏杆，向左侧横走5步 |
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| 67.站立：牵双手向前走10步 |
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| 68.站立：牵单手向前走10步 |
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| 69.站立：不用扶持，向前走10步 |
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| 70.站立：向前走10步，停止，转身180度，返回 |
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| 71.站立：后退10步 |
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| 72.站立：双手提大物品，向前走10步 |
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| 73.站立：在20cm宽的平行线之间，连续向前走10步 |
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| 74.站立：在2cm宽的直线上，连续向前走10步 |
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| 75.站立：右脚跨过膝盖高度的木棒 |
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| 76.站立：左脚跨过膝盖高度的木棒 |
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| 77.站立：向前跑4.6米，停止，返回 |
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| 78.站立：右脚踢球 |
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| 79.站立：左脚踢球 |
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| 80.站立：两脚同时跳高30cm |
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| 81.站立：两脚同时跳远30cm |
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| 82.右足单立：在直径60cm圆内，右脚单跳10次 |
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| 83.左足单立：在直径60cm圆圈内，左脚单跳10次 |
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| 84.站立：抓一侧栏杆，上4级台阶，交替出足 |
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| 85.站立：抓一侧栏杆，下4级台阶，交替出足 |
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| 86.站立：不用扶栏杆，上4级台阶，交替出足 |
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| 87.站立：不用扶栏杆，下4级台阶，交替出足 |
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| 88.站在15cm高的台阶：两足同时跳下 |
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| 评分标准 0分：指完全不能完成（做） 1分：指仅能开始会做（即完成动作<10%） 2分：指部分（10%< 完成<100%） 3分：指能顺利圆满完成（即100% 完成） 评分结果：包括以下几项: |
得分 |
得分 |
得分 |
| 日期 |
日期 |
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| 评估者 |
评估者 |
评估者 |
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| 原始分 总百分比 |
原始分 总百分比 |
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