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凝血因子解读

2022-07-24 11:08阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1065203750

凝血功能检查是临床工作中很常见的一种实验室检查，其中涉及多个指标，每个指标代表着不同的意义，你都会解读吗？
明确凝血机制
生理性凝血机制如下图所示：
凝血因子解读
牢记各项指标含义
PT（凝血酶原时间）：11～17 s。监测口服抗凝剂用量的首选指标，超过正常对照 3 s 以上为异常。在口服抗凝剂（如华法林）的过程中，维持 PT 在正常对照的 1～2 倍最为适宜。
PT%（PT 活动度）：70～150%。与凝血酶原时间的意义相同，且更能准确地反映凝血因子的活性。肝脏是合成凝血因子的重要器官，因此 PT% 的高低能够反映肝细胞损伤的程度。如果 PT% 持续下降而无上升趋势，则提示预后极差。
INR 国际标准化比值：0.8～1.5。目前国际上强调用 INR 来监测口服抗凝剂（如华法林）的用量，且较凝血酶原时间更准确。
凝血因子解读
APTT（活化部分凝血活酶时间）：28 ～43.5 s。检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子 、、 的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，超过正常对照 10 s 以上为
异常。
由于肝素主要是内源性凝血途径，所以是用来监测普通肝素的首选指标，使其延长 1.5～2.5 倍为宜。
凝血因子解读
FBG（纤维蛋白原）：2～4 g/L。即凝血因子 ，由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。FBG 超过正常值上限是冠状动脉粥样硬化心脏病和脑血管病发病的独立危险因素之一。
TT（凝血酶时间）：14～21 s。反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，超过正常对照 3 s 以上为异常。
FDP（纤维蛋白原降解产物）：0～5 μg/mL。纤维蛋白原和纤维蛋白被血浆素分解后产生的降解产物，反映纤维蛋白溶解功能，FDP ≥ 20 μg/mL 有诊断意义。
D-二聚体：0～0.5 μg/mL。纤维蛋白单体经活化凝血因子 X 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。其含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。
溶栓过程用药前、中、后动态检测 D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果有较大的临床价值。
灵活结合临床实际
01. 急性心肌梗死溶栓治疗
接诊急性心肌梗死患者时，急诊凝血功能检查是必不可少的。
对于急性 ST 段抬高型心肌梗死患者，在肝素及静脉溶栓治疗前应检测凝血指标，检测 APTT 或活化凝血时间（ACT），为后续溶栓及抗凝治疗提供对照值。
指南要求确诊 STEMI 后应立即启动肝素化抗凝治疗，静脉注射普通肝素 4000 U（50～70 U/kg），继以 12 U/（kg·h）静脉滴注。
溶栓过程中及溶栓后应检测 APTT 或 ACT 至对照值的 1.5～2.0 倍（即 APTT 20～70 s），通常需维持 48 h。
之后可根据情况换用皮下注射低分子肝素，皮下低分子肝素常规不需监测 APTT。
02. 口服抗凝药物疗效监测
1）华法林
华法林是性价比较高的经典抗凝药物，主要用于房颤卒中预防，机械心脏瓣膜置换患者（MHV）预防血栓形成和深静脉血栓栓塞（VTE）的治疗。
中国人群推荐初始剂量 2～3 mg/d，老年患者、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险患者可酌情减量。
治疗房颤、静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病等大多数情况下 INR 治疗目标为 2.0～3.0，预防深静脉血栓形成时为 1.5～2.5，二尖瓣置换术后为 2.5～3.5，推荐治疗 2～4 周达标。
由于华法林治疗窗口较窄且个体差异大，易受其他药物、食物的影响，需密切监测凝血功能及 INR：
  • 初始阶段 1～3 天需复查 INR，控制较好 1 周后改为每周复查 1 次直至第 4 周，INR 达标并稳定后（连续 3 次在治疗目标范围内），每 4 周复查一次 INR；
  • 若初始剂量治疗 1 周 INR 不达标，应根据 INR 每次增减原服用剂量的 10%～15% 并连续监测 INR（每 3 天 1 次）直至达标；
  • 若持续稳定的 INR 偶尔有波动，只要 INR 不超过 3.5～4.0，可暂不调整，2～4 d 后再复查 INR，根据结果调整；若 INR ＞ 4.0 但不伴有出血，可停止给药 1 次或数次，一般停药 3 d 后 INR 会下降至治疗范围。
2）新型口服抗凝药
新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和 Xa 因子抑制剂（利伐沙班），具有稳定的剂量相关性抗凝作用，不需常规监测凝血功能，但对抗凝药物疗效评估还是有一定意义的。
APTT 可对直接凝血酶抑制剂的用量进行定性评估：
APTT 正常提示抗凝效果不佳；延长 1.5 倍提示达到预期抗凝水平；如果药物浓度低谷时（即摄药后 12～24 h）的 APTT 水平仍超过正常上限 2 倍，提示较高的出血风险，尤其在存在出血风险因素的患者应格外注意。
PT 可对 Xa 因子抑制剂的用量进行定性评估，延长至基线值 2 倍以上应警惕出血风险。
03. 肺血栓栓塞（PE）
对于肺栓塞的诊疗，主要基于患者临床表现、患病风险评估（如有无静脉血栓栓塞症及其诱发因素）、D-二聚体测定和影像学检查（主要为肺血管造影 CTPA）。
CTPA 是肺栓塞诊断的金标准，ESC 指南推荐 D-二聚体用于血流动力学稳定的疑似中低可能性的急性 PE 的排除性诊断，而年龄校正的 D-二聚体临界值可提高诊断的特异度。
04. 深静脉血栓（DVT）筛查
DVT 是血液在深静脉内异常凝结引起静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT 与 PE 统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。D-二聚体可用于急性 VTE 的筛查，敏感性较高，而特异性差。


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