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【企业补充医疗案例】企业补充医疗保险常见方案及报销说明

2016-05-25 23:16阅读:
【企业补充医疗案例】企业补充医疗保险常见方案及报销说明
一、企业补充医疗保险是什么:

企业在参加城镇基本医疗保险的基础上,为全体员工补充的一份医疗保障,在社保报销的基础上,没有报销的部分,予以二次报销,医疗费额度没有到达医保额度,补充医疗保险在保险责任范围内予以报销(如社保门诊的起付线是1800元,补充医疗的起付线是200元,本次医疗费是500元,没有得到社保报销,但可以用补充医疗险报销)。

二、社保的报销情况简介:
社会基本医疗保险保障范围:
1、 门诊:1800元起付线,2万元上限。报销比例:社会医院费用70%,社区医院费用90%。
2、 住院:1300元起付线(第二次开始650元起付线)报销比例:1300元~10万部分报销85%~97%(不同级别医院,不同医疗费用报销比例不同);10万~30万部分报销70%

三、企业补充医疗保险常见方案:

根据上述的社保报销情况,可以看出如果门诊1年内花费1800元以下,住院1年内花费1300元以下是无法的到社保报销的,企业可以根据自身福利预算确定企业补充医疗保险的投保方案,目前市场中常用方案如下:
项目
门急诊
住院
起付线
0、100、200、300等
0、100、200、300等
报销比例
90%、80%、70%等
90%、80%、70%、60%、50%等
报销限额
与基本医疗链接
与基本医疗链接或加超大额20万

企业补充医疗保险利益说明:
以企业投保补充医疗方案为门诊300起付90%、住院0起付90%报销为例(保费根据不同企业的员工数量、平均年龄、保障额度等等因素的不同而存在差异,需要具体情况具体报价)
某在职员工年度内门急诊累计花费4000元(费用均符合医保报销标准)
社保基本医疗报销
补充医疗报销
起付线
1800
起付线
300元
报销比例
70%
报销比例
90%
报销金额
(4000-1800)*70%
=1540元
报销金额
社保报销同左侧案例1540元,未报销2460元
补充医疗报销:
(2460-300)*90%=1944元
未报销金额(自己支付)
4000-1540
=2460元
未报销金额(自己支付)
4000-1540
-1944=
=516元
自付金额
2460元
自付金额
516元
自付比例
61.5%
自付比例
12.9%

某在职员工年度内住院花费20000元(费用均符合医保报销标准)
基本医疗报销
补充医疗报销
起付线
1300
起付线
0元
报销比例
85%
报销比例
90%
报销金额
(20000-1300)*85%
=15895元
报销金额
社保未报销部分:4105元
补充医疗报销:4105*90%
=3694.5元
未报销金额(自己支付)
(20000-1300)*(1-85%)+1300
=4105元
未报销金额(自己支付)
20000-15895
-3694.5
=410.5元
自付金额
4105元
自付金额
410.50元
自付比例
20.5%
自付比例
2.05%


相关链接:
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