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如何判断前列腺癌的危险性？高危前列腺癌治疗有那些新进展？

2018-02-24 22:23阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1139072724

我们已经知道，中国人对前列腺癌的认识和诊治水平距离国际先进水平还有差距，导致发现前列腺癌时将近一半的患者已经是晚期的前列腺癌。因此、提高对晚期前列腺癌的治疗水平是目前的当务之急。
前列腺癌是变异性非常大，有些前列腺癌很少发生转移或扩散；有些前列腺癌虽然扩散和转移了，但是药物治疗的效果却非常好（中山大学一位著名的骨科教授罹患晚期前列腺癌骨转移导致截瘫，只用了内分泌治疗后来不仅从新能站立、行走，甚至能上台做手术，活了近10年，最后死亡也不是死于前列腺癌）；但也有一部分的前列腺癌恶性程度却非常高，很快出现转移，即使内分泌治疗也很快出现肿瘤进展和死亡。因此对前列腺癌必须针对每个人进行个性化治疗才能取得良好的效果。
区分这几种不同类型的前列腺癌目前主要依赖几个指标：前列腺癌特异抗原、病理的Gleasson 评分或国际泌尿病理协会ISUP的肿瘤分级和肿瘤的侵犯程度（TNM分期）。欧洲泌尿外科学会就根据这几点把肿瘤分成低危、中危和高危三种类型。
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如何判断前列腺癌的危险性？高危前列腺癌治疗有那些新进展？
从上表我们知道“高危”的前列腺癌有两大类：一是局限性的前列腺癌：但是它的PSA＞20，或GS评分在 7分以上或国际泌尿病理协会ISUP 评级4~5，或临床分级T2C肿瘤。第二类是指局部进展的前列腺癌：就是临床分期T3或T4或淋巴结阳性的前列腺癌，不管它的PSA值、GS评分和ISUP评级是多少。
这些高危的前列腺癌即使采取了手术切除，但是效果并不好。高危患者术后生化复发率显著高于低危、中危患者 。术后局部复发、全身性进展、前列腺癌死亡风险、死亡风险显著高于低危、中危患者。Gleason评分4+3以上的患者术后2-5年复发风险显著提高。
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近几年通过全世界各个国家医学工作者的共同努力，对这一类患者实施药物、手术和放疗等综合治疗：对于高危的前列腺癌，先进行新辅助治疗（内分泌治疗加新型内分泌治疗或化疗）将肿瘤降级、降期；然后在行根治性减瘤手术，将体内的肿瘤负荷降到最低；术后辅助内分泌治疗能减少局部复发和远处转移，改善生存。生化复发（BCR）后进行挽救性的内分泌治疗联合放疗可改善远期生存，这样就能取得了良好的疗效。
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所以最新的2017EAU指南就提出；如果局部高危、局部进展前列腺癌患者的生命预期超过10年，应考虑把手术作为综合治疗的手段。2017年NCCN也提出，手术加广泛淋巴结清扫对某些高危前列腺癌患者可带来好处，只要与周围脏器没有粘连。下面是2005年到2011年多位学者的研究结果，都显示T3期前列腺癌根治术后5年和十年的生化无进展生存率BPFS将近50%。
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有几个问题需要特别澄清的。
1、我们已经知道局限性高危/局晚期患者手术+术后ADT能带来生存获益，那么，术后何时开始进行ADT呢？
这个问题可以从一项来自梅奥诊所的回顾性队列研究中获得答案。该研究收集了从1990到1999期间进行根治手术的患者8290例，病理淋巴结阴性。将这些患者分成术后立即进行辅助ADT、PSA升高到0.4、1、2和出现肿瘤系统性进展时进行ADT共5组，来比较根治术后ADT治疗时机对疾病进展的影响。其中立刻进行辅助ADT组中89.4%为高危局限或局晚期患者，85.2%手术切缘阳性。最后得出的结论是：局限期高危/局晚期患者术后即刻辅助内分泌治疗可改善无进展生存期(P<0.001)，降低肿瘤特异性死亡率(P=0.009)。


2、虽然是高危前列腺癌，术后检查发现切除的淋巴结有转移，但是术后PSA很低测不出来，还需不需要进行辅助内分泌治疗？ 要回答这个问题就要看看ECOG7887研究，该研究中的98例局限性前列腺癌T1b或T2进行RP和淋巴结清扫，65%有切缘阳性，60%有精囊侵犯，病理证实有淋巴结转移，平均淋巴结阳性2个。术后PSA测不到占80%。把这些患者随机分成两组，一组立刻进行内分泌治疗，一组作为观察。结果显示：高危前列腺癌根治术后淋巴结阳性的患者立即内分泌治疗，肿瘤无进展生存率PFS、前列腺癌特异生存率DSS和总生存率OS均明显提高。说明只要是高危的前列腺癌术后如果有淋巴结转移，不管术后PSA是否测得到均需要立刻进行内分泌治疗。


3、术后辅助的内分泌治疗要持续多久？
EORTC22863和PCS IV研究就是为这个问题而设计的。EORTC研究主要为局晚期患者(89.6%)，PCS IV主要为高危局限期患者(75.4%)。研究结果显示：对于高危局限性患者，进行18个月的辅助内分泌治疗比较合适(18月与36月的疗效没有差别）；对于局晚期患者2-3年辅助内分泌治疗更为合适。
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另外日本的一位学者对 2000~2006年东京大学431例患者做了回顾性的研究，分析术后pT3 患者长程（超过5年）ADT对生存的改善情况。结果显示：对pT3患者，即刻辅助长程ADT显著改善患者生存。GS≥8以及精囊侵犯的患者是长程辅助内分泌治疗的获益人群。


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