上个月美国专家来信说，在印度又有了一例由狗引发的狂犬病治疗幸存个案，在巴西还有一例蝙蝠狂犬病正在积极治疗。我印象里，在印度以前曾有过狂犬病幸存者从儿童到成年人，最近利用业余时间查阅了下，早在2014年学术界统计来自世界各地的12例狂犬病幸存者，包括来自印度的2例，之后来就很少再有个别病例再报告。直到2019年，学界又报告了来自印度不同地区的8例狂犬病幸存者。在过去6年中，印度共报告了14名狂犬病幸存者，这在2010年之前是闻所未闻的。印度所有幸存的狂犬病病例均是3级犬咬伤，86%为儿童，缺乏典型的狂犬病和恐高症特征，5例（33%）接受了RIG治疗，14例（93%）接受了PEP治疗。所有病例的血清和脑脊液中均存在高滴度的中和抗体。延迟接种疫苗和不完整的免疫程序，不适当疫苗接种操作等可能是导致他们免疫失败的原因。很多病例的血清中和抗体滴度快速升高，脑脊液中和抗体滴度较高。狂犬病中和抗体与脑脊液中狂犬病病毒RNA含量呈负相关，这可能解释了脑脊液实时PCR阴性的结果。在接受了狂犬疫苗的患者中，如果显示短期内血清狂犬抗体滴度上升4倍或更高，且存在脑脊液抗体的快速上升，被认为是有诊断性的。
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下面简要介绍三例
2014年 病人17岁
一个来自印度果阿邦的17岁男性，在2011年4月开始出现有9天尿急史，还有排尿困难、排尿时精神紧等。接下来的一周，他出现体位性头晕、便秘、逐渐出现眩晕、言语不清、吞咽困难、笨拙的肢体运动和明显的走路不稳。他还有呕吐，头痛，畏光和间歇性发热102–103°F（38.5-39.5）一个星期。病人主诉在入院22天前被一只流浪狗咬伤了左腿肚子。他最初没有处理，3天后才开始注射鸡胚细胞狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白，但是伤口没有清洗。他注意到伤口刺痛出现在被咬后10天后。在入院时，他已经接种了四剂疫苗。在医院检查中，他有严重的体位性低血压，病人总是昏昏欲睡，但容易被外界刺激醒，眼运动减缓，四肢共济失调、虚弱和无反射或较低的四肢伸跖反射、急性自律神经失调，狂犬病是当时我们考虑的诊断很大可能性。三天后，病人的病情恶化，对外部刺激出现不良反应，瞳孔散瞳对光刺激反射小，没有任何肢体运动。他很快成为植物人，此后，对刺激无反射，大脑对疼痛刺激无反应。入院第四天时进行磁共振成像（MRI）扫描大脑在丘脑区显示增强高密度、脑桥和小脑液体衰减（FLAIR）和T2加权图像。在班加罗尔的国家神经病毒学参考实验室和神经科学研究所，进行了狂犬病毒抗原和狂犬病病抗体的检测，狂犬病毒核酸阳性确定为狂犬病，而进行的快速荧光灶抑制抗体检测（RFFIT）时显示他的脑脊液和血清抗体滴度分别高达N1:8000和N1:16000。在他住院后的第34天，再次对脑脊液的抗体进行检测，结果发现脑脊液中抗体滴度达到惊人的1:130000。可惜由于样本运输物流比较困难的原因，在随后的时间里没有再进行重复检测脑脊液。病人的治疗处方药物有：阿昔洛韦、15天的抗生素治疗、一个疗程的静脉输注甲基强的松龙（每天1克，持续五天）、口服泼尼松龙、氯胺酮深度麻醉等，在第十四开始时，一些麻醉的剂量开始降低。这些都是在全天侯的ICU支持护理下进行的。在家属的要求下，在病程第39天再次对病人的狂犬病抗原核酸进行检测，采集了他的颈部皮肤进行活检和角膜涂片检测，结果两组均变为狂犬病病毒阴性。病人处于昏迷状态的三个月里，病情逐渐在改善，脑干反射等（瞳孔、眼头）在60天后恢复正常。他随后出院回家带进胃原位气管造口术。他神志清醒，比较沉默、能够简短的回答一些语言，还能做出鬼脸，但四肢的瘫痪恢复的比较慢，但他的神经状态稳定。
2018年 病人11岁
印度1名11岁男孩被流浪狗咬伤右手腕造成了III级暴露后，他接受了5剂鸡胚狂犬病疫苗作为暴露后预防，但没有使用狂犬病免疫球蛋白。但是1月之后他突然出现右手感觉异常，右手有异常刺痛感，随后出现右臂无力，持续5天。之后他保持了一个月的良好状态，随后出现右上肢感觉异常、无力，随后在首次出现后的一周内，左上肢和双下肢受累。在这期间，经检查，他患有脑病症状，格拉斯哥昏迷评分为6分，瞳孔反应迟钝。右上肢无力无力；他四肢瘫痪，僵硬，间歇性肌张力障碍。他患有自主神经功能障碍，伴有心动过缓和高血压。随后出现弛缓无力、进行性四肢瘫痪和脑病症状。医院对他脑部和脊柱进行核磁共振 MRI 检查显示存在典型的感染性病灶，臂丛神经的MRI脊柱显示存在臂丛神经炎，累及颈椎的纵向广泛性脊髓炎，MRI大脑显示双侧基底节、桥脑和海马高信号。腰椎脑脊液（CSF）检查显示61个细胞（淋巴细胞90%），蛋白质78 mg/dl，糖92 mg/dl，CSF培养物无菌。样本在班加罗尔尼姆汉斯的神经病毒学实验室进行检测；实时PCR检测脑脊液中的病毒RNA为阴性，配对血清样本显示狂犬病中和抗体滴度在3周内上升，快速荧光焦点抑制试验（RFFIT）显示脑脊液中的抗体滴度为1:2048，提示为狂犬病脑炎。病人接受了支持性治疗，包括甲基泼尼松龙、地塞米松和辛伐他汀，住院6周后以最低意识状态出院，并接受气管造口术和鼻胃喂养管治疗。随访9个月时，他的神经系统状态显示改善不大。伴有臂丛炎和脑脊髓炎等狂犬病的非典型表现。虽然通过暴露后预防能有效清除病毒，会伴有严重的神经系统后遗症，但狂犬病的生存是可能的。
2020年 病人4岁
印度一名4岁男孩入院时急性发热4天，嗜睡3天，入院后不久出现进展性的下肢无力和脑病症状。他在2周前被一只流浪狗咬伤造成狂犬病III级暴露，并接受了3剂暴露后狂犬病疫苗接种，使用的是纯化的vero细胞狂犬疫苗，但没有使用狂犬病免疫球蛋白。入院后根据他的脑脊液中存在狂犬病病毒中和抗体（第1天1:128和第26天1:2048），以及核磁共振神经影像学的典型表现，他被诊断为狂犬病。在脑脊液、唾液和颈部皮肤中均未检测到狂犬病病毒RNA。这名儿童通过支持治疗存活下来，但他有神经后遗症。论文展示了一名儿童在暴露后预防措施不足导致发病后幸存下来的详细临床调查资料，并增加了对这种通常致命疾病的了解。