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6月龄吉娃娃犬胸腔段食道梗阻的开胸术

2007-12-29 01:51阅读：154

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1218406890

胸腔段食道梗阻——6月龄吉娃娃犬开胸术
Thoracotomy in a 6mon old Chihuahua with thoracic esophagus obstruction
姚海峰 兽医外科博士

2007年12月4号，我接到一个同行的电话，由于他们医院的吸入麻醉机出现了故障，无法进行犬开胸术，因此把一个想到他们医院就诊一个病例转诊到我们医院，找我做开胸手术。
6月龄吉娃娃犬胸腔段食道梗阻的开胸术X

初步了解的情况是，一个天津的6月龄大的吉娃娃，在吞食了一块鸭脖子后，出现呕吐，喝水就吐。已经呕吐连续两天。在天津的宠物医院通过X线片诊断为胸段食道梗阻。当时我的那位同行把我的电话号码给了宠物的主人，让宠物主人与我联系。
6月龄吉娃娃犬胸腔段食道梗阻的开胸术
宠物主人直到6号才与我联系，说是希望做手术取出食道内的异物。6号晚上6点的时候他们才带着狗狗来到博望，通过进一步了解，5号的时候，他们在当地的医院麻醉后进行了食道疏通，主要是使用硬质的管子强行的通食道，希望将梗阻物捅入胃内，但是他们的这个做法，差点给我随后的手术带来了灾难性的后果。
其根本原因是这个异物不是圆形的，大家可以看到在我随后的手术中取出的异物为三角形的椎骨，这种形态的骨骼在食道内，若是进行强行捅的话，很容易造成食道撕裂、穿孔和严重的食道感染。若是食道出现穿孔的话，食道内分泌物会进入胸腔，造成肺叶粘连和胸膜炎，给手术和预后带来灾难性后果；甚至有些动物在进行如上操作后立即导致死亡。因此，当出现食道梗阻时，是否进行食道疏通得依据食道梗阻物的具体情况而定，特别是梗阻物比较大，并且梗阻物比较硬，或是梗阻物表面不光滑，梗阻时间较长者，严禁进行疏通。否则后果不堪设想。
这个吉娃娃，在进行疏通后，食道粘膜和肌层出现了撕裂，由于食道没有浆膜层，因此食道很快就出现了大范围的发炎和感染，并与纵隔出现了粘连。食道出现发炎和感染后，食道组织的脆性就下降，这会给食道的缝合的造成困难，主要困难是，缝合线打结时，组织很脆，稍微使劲组织就出现撕裂。也就是说食道不能够很好的闭合。有可能手术后会从食道的切口处往外渗液。这种可能会使手术失败而危急到动物的生命。另外纵隔的粘连，手术时不能单独缝合纵隔，将食道与胸膜腔进行有效的隔离，也会增加感染和粘连的机会。
下面我描述一下我做这个手术的经过：
6月龄吉娃娃犬胸腔段食道梗阻的开胸术
从X线片上，可以清楚的看到，这个食道梗阻物位于心基部前方，并且是高亮的，很明显，这是个骨组织的食道梗阻物，这点与宠物主人的描述能够对上号。
这个手术麻醉是很关键的，主要涉及到胸腔打开后会暴露在空气中，那时肺就会因为空气压力而出现塌陷，因此动物将不能够再进行自主呼吸，因此需要使用机器被动呼吸来替代其自主呼吸。
6月龄吉娃娃犬胸腔段食道梗阻的开胸术

6月龄吉娃娃犬胸腔段食道梗阻的开胸术

6月龄吉娃娃犬胸腔段食道梗阻的开胸术
由于梗阻物位于第3第4肋附近，这个区域的食道在解剖位置上靠左侧，因此手术的时候采取左侧胸壁手术通路比较方便。手术时将动物如图所示绑定，并将前肢充分的向前牵引。手术中逐层切开和分离组织，在切开胸膜前，要先打开机械呼吸，等待一切指标都平稳后，才能打开胸腔。这个手术我采取的是切除第4根肋骨，这样有利于充分的暴露胸腔。暴露胸腔后注意查看肺的充盈度和气道压力。若一切正常，则在创缘四周垫上用生理盐水浸湿的纱布做隔离和保护创缘。然后用胸骨撑开器将胸腔撑开。再用生理盐水浸湿的纱布块将肺叶推向前后侧，以便暴露心脏和心基部。这个时候注意看一下气道压力，注意气道压力不可过大，控制在2KPa左右，另外潮气量也可以适当降低。等稳定后再进行下一步的手术。本来是要先做纵隔的牵引线，但是食道与纵隔发生粘连，无法做牵引。只能直接切开食道。切开食道后将骨块取出。局部用酒精进行消毒创缘，缝合食道。由于食道糜烂严重，很难分层缝合食道粘膜和肌层，并且在缝合时组织很脆弱，稍使劲食道肌层就出现撕裂。食道周围就是心脏主动脉，并没有富余的组织可以进行覆盖保护和加强缝合。因此这个手术做完后，心里总存在着一些顾虑，因为这个手术并没有100％的把握，担心由于感染的进一步加重或是食道的渗漏而导致手术失败。缝合完食道壁后，从口腔食道向胃内注射液体，证实食道并没有渗漏，这才将胸壁逐层闭合。完全闭合胸壁肌层后，检查一下是否有渗漏，有渗漏时，在渗漏处做补充缝合；最后缝合皮肤，并在肌层内做引流。严格意义上讲，胸腔内也需要放置引流管，但是这个小吉娃娃手术后马上就要返回天津，我怕存在术后护理的问题，就没有放置胸腔引流管。缝合完毕胸壁皮肤后，我用50ml注射器通过左胸壁皮肤从胸腔内抽出约50ml气体，以便恢复正常的胸内负压。
这个小狗的术后护理，主要是2天后拔除引流管，以及连续二周应用抗生素，主要是针对革兰氏阴性菌的药物。除了从口腔每日喂适量的硫酸庆大霉素外，不给任何食物和水。营养主要依靠输液来支持。到第7天的时候，开始给少量的流食。这个小狗手术后开始整体饿得哼哼乱叫，到处在家地上找东西吃。术后一周的时候拆除了缝合线，伤口愈合良好。但是这个时候，吃稍微硬一些的食物仍然表现为“噎”的症状。这种情况是由于受创伤的食道在修复过程中瘢痕化引起的。随着时间的延长症状会得到改善。
这个病例给宠物主人的教训是：不要给宠物过大的骨头，并且在喂食过程中不要出现争抢，因为很多食道梗阻的病例都是这么造成的。
同样给我们这些兽医从业人员的教训是：对宠物主人做好基础知识普及教育，以便防患于未然；另外在做治疗过程中需要做好全面的判断，什么时候做保守治疗，什么时候做开胸手术治疗。以免不当的治疗措施造成更为严重的后果。

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