常见心理异常症状2：幻觉
2007-08-10 10:11阅读：
幻觉
摘自《精神病学》（张亚林）
幻觉。幻觉是虚幻的知觉体验，表现为在没有相应的客观事物存在时，出现了该事物的知觉体验，如凭空听见骂自己的声音。幻觉的鲜明清晰性如同真实知觉，因此患者多信以为真，从而受其影响出现相应的情感反应和行为。
幻觉几乎涉及所有感官，如幻视（visual
hallucination）幻听、幻嗅（olfactory
hallucination）幻味（gustatory
hallucination）、幻触（tactile
hallucination）以及本体感受器的运动性幻觉等。意识清楚状态下最常见幻听，主要是言语性幻听。谵妄（delirium）状态下最常见幻视，内容多为恐怖性的形象如妖魔鬼怪、小动物、昆虫等。
幻觉是精神科最常见的病理现象之一，具有较高的临床诊断意义。正常人偶然出现的幻觉（如入睡前幻觉）没有临床意义。
（1）幻听。是精神科临床最常见的幻觉，表现形式多样，有非言语性幻听如噪音、机器声、音乐、鸟兽声等，一般临床诊断意义不大。诊断意义较大的是言语性幻听，最多见于精神分裂症，以人数不等的陌生声音较多，有些患者听到亲友、同事或其他熟人的声音。精神活性物质所致精神障碍（如酒中毒性幻觉症、苯丙胺依赖）脑外伤性精神障碍、重性抑郁患者也常出现幻听，各有其特点。
①言语命令性幻听。患者听到声音用命令的口吻让他去干违背意愿的事情，患者犹豫时，声音还可能催促和威胁，最终迫使患者完全或部分遵从。该症状是暴力和自伤、自杀行为的明显危险因素，临
床上要引起高度注意。
［病例2-5］男，26岁，一个多月来频繁听见一个自称是“仙女”的陌生女声命令他：“杀了你老婆，然后和我结婚！”他和妻子感情很好，不愿遵从声音指令，遂向“仙女”辩解和求情，招致愈加严厉的命令和斥责：“还不动手？我亲自动手时就杀你全家老小。”他最终只好用刀背将妻子砍伤以便向“仙女”有个交代。
②言语评论性幻听。表现为听到一个或几个人在议论他，有男有女，内容多是讽刺、辱骂，少数情况下有赞扬声。有时声音用第二人称“你”的口吻和患者进行交谈，患者可以加入议论中，旁人看来患者似乎在与看不见的人对话，表现为自言自语。其中一类追踪评论性幻听比较特殊，临床也较常见。患者听到两个以上的声音在一旁将患者称为“他”来评论其一举一动，犹如实况转播，如“他在做饭，他现在出门了，他要进厕所了”等。此类幻听往往令患者感到没有任何私密可言，并继发内心被洞悉妄想，构成对精神分裂症具有高度诊断意义的一类幻觉妄想综合征。有学者认为，此类幻听几乎只见于精神分裂症。
③思维鸣响。是一种特殊的幻听，也有少数学者认为它是一种特殊的思维障碍。患者凭空听到陌生的声音将自己的思想或内心活动讲述出来，如他想到“是吃饭的时间了”，声音就说“该吃饭了”。有的患者凭空听到声音逐字逐句地复述他正在看书的内容。思维鸣响是精神分裂症的特征性症状之一、
④机能性幻听（functional auditory
hallucination）。患者在听到一个真实声音的同时出现一个幻听，二者同时产生同时消失，而且互不重叠，患者能够明确区分这两种声音。机能性幻听的内容一般机械而重复。如一个患者总是要将闹钟藏起来，原来他听到闹钟走秒的节奏声中有人在骂他：“流氓，流氓，流氓……”机能性幻听也多见于精神分裂症。
［病例2-6］男，22岁，向医生诉说：“经常听见别人的脚步声在说话，很烦人。”原来每当有人经过时，他就听到别人的脚步中发出一个陌生的声音在骂他“笨蛋，笨蛋……”，节奏和脚步声一致，脚步声消失，幻听也消失。
（2）幻视。幻视也不少见。如果幻视在临床相中占主导地位，要高度考虑器质性病变或精神活性物质的原因。综合医院常见的知觉障碍中，幻视比幻听更多见，如谵妄状态中多见恐怖性幻视。
［病例2-7］女，46岁，糖尿病酮症酸中毒，两日来夜间不眠，在屋子里寻找东西，在被子里摸索，有时喊叫：“有鬼，打，打。”询问下答称：看见地板上有小鸡，墙上有壁虎，被子里有老鼠等。这些东西还变来变去，有时就变成了鬼向她扑过来。
（3）幻嗅。多为难闻的气味，常继发妄想性解释，如患者闻到刺鼻的农药味，于是坚信有人给他下毒。突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变的原因，如幻嗅常是颞叶损害或颞叶癫痫患者的首发症状。
（4）幻味。较多见于精神分裂症，多为令人难以忍受的怪味，易继发被害妄想。
（5）幻触。常见刺痛感、通电感、虫爬感等。和幻触有关的临床情况有其特殊性：①蚁爬感伴被害妄想，是可卡因（cocaine）中毒的特征表现之一；②性交感与性高潮感伴妄想性解释，多发生在女性，为生殖器内黏膜的幻触，国外有学者认为该症状几乎仅见于精神分裂症。
［病例2-8］女，16岁，告发邻居爷爷和叔叔多次强奸她。妇科检查为处女。精神病司法鉴定时她描述多次独处时，下体产生被强奸的性交感并出现性高潮感，当时并没有看见强奸她的人，遂认为是楼上邻居爷爷和叔叔在用高科技的手段达到强奸目的。临床诊断：精神分裂症。
（6）内脏性幻觉（visceral
hallucination）。产生于身体内部固定位置的特殊幻觉，患者能明确描述其性质和内容。并非是幻视，也不符合后述假性幻觉的特点。多见于精神分裂症。
［病例2-9］男，34岁，一年前曾因胆道蛔虫穿孔感染接受外科手术，术后恢复好。近三个月来自觉病情复发，感到蛔虫在肝胆和肠胃里钻孔、爬行，还交配产卵。在外科就诊未发现任何体征，也没有疼痛感，不接受医生的解释和劝说，遂转诊精神科。
（7）假性幻觉。这是相对于真性幻觉的分类，二者的鉴别要点是幻觉的来源部位和患者感知的途径。临床所见幻觉多数为真性幻觉，即幻觉出现于客观空间，患者通过感觉器官能感知到。假性幻觉则存在于主观空间，一般被患者描述成“脑内”，可以不通过感觉器官就能够感受到，如不通过眼睛就能“看到”脑海中出现神仙形象。此症状与想象的区别应参照前述精神症状共同特点，如想象可以随意控制而假性幻觉不能。假性幻觉一般不如真性幻觉清晰，但比想象的清晰。
受文化背景影响，我国不少患者对主观和客观世界的理解不如西方国家患者那样清晰明确，就像中医的心、肝、脾、胃的概念一样和实际解剖有差别。如某患者诉说“听到心里有小人在说话”，实际上可能所指是主观空间。有患者诉说“肚子里有声音”，也可能是真性幻听，因为身体内部也是客观空间，如上述内脏性幻觉就属于真性幻觉。临床检查判断时必须至少询问两个问题：①幻觉的来源在哪里？②患者是通过什么途径（是否通过感官）感受到的？
假性幻觉多见于精神分裂症。假性幻视是精神自动症综合征的主要表现之一，对精神分裂症具有较大的诊断意义。
