经皮冠状动脉介入术治疗冠状动脉慢性完全闭塞性病变疗
2009-03-23 15:42阅读：
关键词：岭南心血管病杂志 冠心病 治疗 冠状动脉介入术 经皮 CTO 刘建平
摘要：目的 总结经皮冠状动脉介入术(percutaneous
coronary intervention，
PCI)治疗冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，
CTO)的疗效。方法 回顾性分析2006年12月前施行经皮冠状动脉介入术
的临床资料。结果 冠状动脉慢性完全闭塞
233例，共有靶血管251支，闭塞时间（20±10）个月。226例（226/251，96.9%）的237处靶病变（237/251，94.4%）行经皮冠状动脉介入术成功。共植入冠状动脉支架266枚。因导丝不能通过CTO病变未成功7例：造影提示病变类型均为桥侧枝血管丰富型或多处长的弯曲病变，其中2例闭塞时间有5年以上，另5例未开通患者中有2例因心功能不全不能耐受长时间手术而终止操作。术中及术后均无严重并发症。术后心绞痛症状缓解率85.4%，心功能改善率79.6%，
5年生存率88.9%。结论 冠状动脉慢性完全闭塞行经皮冠状动脉介入术成功关键在于熟练的操作技术、合理的器材选择及仔细评估病人和动脉闭塞病变状况；开通闭塞动脉可显著改善患者临床症状，提高生活质量。
Effects of percutaneous coronary
intervention on chronic total
coronary occlusion
LIU Jian-ping， HE Guo-xiang， JING
Tao， TONG Shi-fei， RAN Bo-li，
LI Yong-hua
（Depar
tment
of
Cardiology，
Southwest
Hospital，
The
Third
Military
Medical
University，Chongqing
Institute
of
interventional
Cardiology，
Chongqing
400038，China）
Abstract:
Objectives To
evaluate
the
effects
and
clinic
outcomes
of
percutaneous
coronary
intervention（PCI）
chronic
total
occlusion
(CTO)
in
coronary
lesions.
Methods The
data
of
233
patients
undergoing
PCI
for
a
CTO
before
December
2006
were
analyzed.
Results
CTO
with
history
of
（20±10）
months
had
233
cases
including
target
vessels
251,
PCI
was
performed
successfully
in
226
of
251
cases
at
273
of
251
target
lesions).
Two
hundred
sixty-six
stents
were
implanted.
Operative
failures
occurred
in
7
patients，owing
to
failure
to
pass
through
the
occlusion.
The
improvement
rate
of
angina
pectoris
was
85.4%(P＜0.01)，while
the
improvement
rate
of
cardiac
function
was
79.6%(P＜0.01)，
Survival
rate
in
five
years
was
88.9%.
Conclusions Careful
evaluation
on
CTO
lesion
is
a
key
to
obtain
a
relatively
high
success
rate
of
PCI
before
operation.
Exquisite
operating
and
select
equipment
are
also
important.
A
successful
PCI
for
CTO
improves
the
clinical
symptoms
and
the
life
quality
of
patients.
Key
words:
Coronary
heart
disease; Chronic
total
occlusion;
percutaneous
coronary
intervention
冠状动脉慢性完全闭塞(chronic
total
occlusion，
CTO)病变占冠心病介入治疗病例10%～15
%。
CTO不但引起心肌缺血及相应症状，而且影响生活质量和远期预后。对CTO病变进行成功的血运重建可有效地缓解症状，改善左心功能，提高生存率，减少发生心脏事件和行冠状动脉旁路移植术。经皮冠状动脉介入术(percutaneous
coronary
intervention，
PCI)
治疗CTO病变是一个挑战性的课题，被视为PCI的最后“堡垒”，其难度大、并发症多、风险高、成功率较低，诸多问题尚待研究
[1，2]。本文总结CTO病变233例的PCI结果和疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
至2006年12月，在我院住院治疗的CTO
233例，均存在胸痛或经心肌核素显像、运动试验、动态心电图等证实心肌缺血，经选择性冠状动脉造影(coronary
angiography，CAG)证实有CTO病变；排除标准：严重心力衰竭、肾衰竭(肌酐清除率低于30
ml/min)，脑出血或脑梗死病史短于半年。患者年龄52～77
(68±9)岁，男186例，女47例；临床表现为程度不等胸痛214例(91.8%
)，其余为无症状性心肌缺血；陈旧性心肌梗死32例(
13.7%
)。伴高血压144例(61.8%
)、糖尿病103例(44.2%
)、高胆固醇血症71例(30.5%
)。有脑出血或脑梗死病史13例(5.6%
)，合并慢性肾功能减退9例（3.9%）。CTO病变闭塞时间3～64（
20±10）个月。
1.2冠状动脉造影结果
CAG证实单支血管病变105例(105/233，45.1%
，CTO靶病变105支)，双支血管病变85例(85/233，36.4%，其中5例双支血管闭塞，CTO靶病变共90支)，3支血管病变43例(43/233，18.5%，其中13例双支血管闭塞，CTO靶病变共56支)。251支CTO靶血管中前降支141支（56.2%
),回旋支19支(7.6%
),右冠状动脉91支(36.2%
)。251支靶病变血管中：单支血管闭塞215例,其中前降支131支（60.9%
),回旋支8支(3.8%
),右冠状动脉76支(35.3%
)；双支血管闭塞18例，其中前降支和回旋支3例，前降支和右冠状动脉7例，右冠状动脉和回旋支8例。病变血管影像学特征：靶血管病变251支，均为CTO(TIMI血流0级)，有侧支循环213支，其中与同支血管远端桥状侧支循环62支(24.7%
)，经同侧或对侧血管形成逆向侧支循环161支(64.1%
)；病变近端或病变处钙化37支(14.7%
)；距闭塞处小于1
mm距离有分支发出76支(30.3%
)；CTO位于血管开口处为185支(73.7%
)。平均闭塞病变段血管长度(18±16)mm。本组病例中无左主干CTO患者。
1.3 经皮冠状动脉介入术操作
1.3.1 指引导管
根据CAG结果选择下列指引导管：Judkins(12%
)、Amplatz(61%
)、XB
(24%
)、EBU
(2%
)、个别为其它指引导管。所选指引导管必须具有足够的支撑力。根据CTO病史及病变特征选用尖端硬度和特性不同的指引导丝如Choice
PT、PT
Graphix、Shinobi、Cross-IT
100-300、Conquest系列（包括Conquest
Pro-9、12）、Miracle
6-12。采用的球囊导管多为Maverick、Sprinter等。CTO靶血管共植入冠状动脉支架266个，其中靶血管病变较长15例，闭塞处分支血管植入支架2枚，支架总长度9～44
（24±8）mm。支架直径2.25～4.0（2.9±0.4）
mm。含金属裸支架39枚，其余为药物洗脱支架。
1.3.2 经皮冠状动脉介入术方法及开通标准
按标准方法，233例均经股动脉径路完成，其中34例患者因术中需双侧CAG，行双侧股动脉穿刺。应用平行(parallel)导丝技术8例、双导丝轨道支撑技术（双导丝均沿真腔送至靶血管远端以加强导丝支持力使球囊导管易于通过病变血管段)和斑块挤压技术(crushing
plaque，双导丝均插入靶病变真腔后撤出其中一根导丝使CTO病变处缝隙增大)，使球囊导管易于通过病变血管段12例。102例因其它非CTO靶血管病变行PCI治疗。PCI成功标准:支架置入术后残余狭窄小于20%，TIMI血流3级，无严重并发症。
对于双支血管闭塞患者，综合分析患者病情，结合心电图表现及闭塞血管供血范围等情况，以患者最大获益为原则，先开通主支血管、近段闭塞血管，再开通分支血管或远段闭塞血管。
合并多支血管病变需行PC治疗患者，原则上在患者一般情况良好，心功能正常，造影提示病变血管血流TIMI3级者先行CTO病变开通治疗，视病情在CTO病变开通后同时或择期行其它非CTO病变的PCI治疗。对心脏功能Ⅱ-Ⅲ级，造影提示病变血管血流TIMI2级以下者，则先行病变血管PCI治疗，以改善患者心肌血供，待心功能情况改善后择期行CTO病变的开通治疗。
1.4 围术期用药
术前和术后按口服常规剂量阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药，术中按常规剂量静脉应用肝素，术后继续用肝素或低分子肝素3～7d。术后除常规使用Ⅱ级预防药物外，根据合并或伴有的病情给予相应治疗。
1.5
统计学处理
率的比较用χ2检验，计量数据用均数±标准差表示，
数据采用SPSS
10.0进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。PCI后生存率按寿命表法计算。
2 结 果
2.1
经皮冠状动脉介入术开通率
患者226例，开通的CTO靶病变240处，病例及靶病变开通率分别为97.0%和95.6%。7例未开通患者的CTO病变闭塞时间均在24个月以上，造影提示病变类型均为桥侧枝血管丰富型或多处长的弯曲病变。其中2例闭塞时间5年以上，另5例未开通患者桥侧枝血管丰富，其有2例因心功能不全不能耐受长时间手术而终止操作。
2.2
经皮冠状动脉介入术中处理
PCI术中，通过应用深插指引导管技术加强支撑88例；同时/或者应用球囊导管加强支撑133例。部分病例在其它导丝未能通过CTO病变时，改用Miracle、
Conquest等导丝成功通过靶病变区。
2.3 并发症
PCI术中无死亡和心包填塞等重大并发症。发生“无复流（No
re-flow）”现象16例，均在使用硝酸酯类、地尔硫卓等药物冠状动脉内注入并成功开通后缓解。因病变部位小分支血管闭塞引发轻微胸痛者5例，均无显著血流动力学异常，经药物治疗后缓解。
2.4 术后病情变化
2.4.1 心绞痛
CTO病变开通前心绞痛次数平均为4.6次/周，CTO病变开通后平均为0.9次/周。
2.4.2 心功能分级
CTO病变开通前，心脏功能Ⅲ~Ⅳ级35例(35/209，16.7%)；CTO病变开通后，心脏功能Ⅲ~Ⅳ级11例（11/209，5.3%），差异有统计学意义(χ2=14.07，P=0.000）。
2.4.3 射血分数和左心室舒张末内径
CTO病变开通前，左心室射血分数为0.40±0.16，CTO病变开通后为0.53±0.13，差异有统计学意义（t=7.6460，P<0.01）；CTO病变开通前左心室舒张末内径为（570±15）mm，CTO病变开通后为（530±13）mm，差异有统计学意义（t=25.649，
P<0.01）。
2.3.4 生活质量满意度
CTO病变开通前生活质量满意66例（66/209，31.6%），CTO病变开通后生活质量满意185例(185/209，88.5%)，差异有统计学意义(χ2=141.2，P=0.000）。
2.5 术后随访结果
平均随访(31±16)个月。PCI后1、3、5年生存率分别为100%、98.5%、88.9%；88.1%的患者生活质量和体力活动耐力显著改善；心绞痛次数显著减少或消失者占85.4%；心功能显著改善者占79.6%；近半数患者心电图缺血性ST-T改变显著改善。
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