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前列腺手术相关资料整理（by 方平、梁中锟）

2015-10-10 23:57阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1349103427

前列腺手术相关资料整理（by 方平、梁中锟）
关注问题：前列腺手术的尖部和前列腺颈部的要点；前列腺不同术式（激光手术于双极电切）手术优缺点及定位，支架和前列腺水柱气囊扩张的前景；


激光选择
这几种激光治疗方法，有其各自的有点，HoLEP是唯一的一个被AUA和EAU疾病治疗指南推荐的激光治疗BPH的方法。VanRJ和Gilling在最近发表的综述文章中提出了HoIEP是前列腺增生治疗的“新金标准”。钬激光的局限性主要体现在学习曲线较长和相对其他激光较差的止血性能，而它最明显的优点在于多用途性，是一种有效的腔内碎石工具，能同时处理膀胱结石。
绿激光是一种前列腺特异性激光，治疗效果好且有优越的止血性能。绿激光治疗主要缺陷就是缺少组织病理检查。
铥激光兼顾较好的腺体切割和止血效果，操作较简单。铥激光和PVP一样，当患者合并膀胱结石需要借助其他手段处理结石。铥激光和半导体激光这些最新的激光微创技术的潜力巨大，随着对其进一步的临床研究，必将开拓BPH微创治疗的新篇章。

由于2um光汽化切除术是治疗BPH最新的微创术式，目前尚缺乏
大样本、多中心及长期随访资料，其远期疗效尚待进一步研究证实。另外，2um激光前列腺汽化切除术后对性功能的影响、如何建立手术标准、规范以及不同功率激光器切除前列腺组织能力的对比等均成为未来研究的方向。随着2um激光技术在BPH治疗中的应用越来越成熟，使得2um激光技术发展空间更加引人注目，尤其是对高危高龄患者，2um激光技术的应用将显示其实用的潜力，即将可能代替TURP成为治疗BPH新的“金标准”

经尿道前列腺双极剜除术手术技巧

经尿道前列腺等离子双极 剜除术是利用经尿道前列腺电切镜镜鞘逆行钝性推挤并结合双极电切环的电切电凝锐性分离 在增生腺瘤和前列腺外科包膜间进行剥离 在包膜内剜除并切除增生腺瘤的一种腔内剜除法，术设计的基本原理来自于经尿道钦激光前列腺剜除术和耻骨上前列腺摘除术，该术式可达到与开放手术完全相同的解剖学目标，与TURP相比处置前列腺尖部更彻底，可沿外括约肌与前列腺外科包膜分块或整块完整剥离增生腺瘤，具有微创、血少、术后恢复快等优势。
掌握经尿道前列腺钦激光剜除术 HoLEP 需要近50例手术方可进入学习平台期。组研究提示后30例组手术在重要解剖标志的识别辨认剜除平面的维持 逆行剜除基本技巧 处置出血等情况的能力等方面均较前 30组明显提高初学阶段存在解剖平面识别能力不足剜除技术及止血等基本技术不够熟练等问题 随手术例次及经验增加 手术技巧明显提高 剜除层面维持技术提高 转为普通 TURP例数及手术出血等明显下降
初学阶段常见难点主要包括
① 找增生腺瘤和外科包膜之间的间隙 经尿道前列腺双极剜除术转为普通 TURP常出现在无法确定增生腺瘤和外科包膜之间的解剖层面 其直接原因是无法准确识别辨认解剖平面 而增生腺瘤和外科包膜之间的间隙丢失 并 无 法 进 一 步 确 定 界 面 则 转 为 普 通 双 极TURP 前 30例组为 14例 后 30例组为 2例
② 处理关键解剖标志 并进一步维持并拓展手术间隙 点切断增生腺瘤同外科包膜之间粗大的纤维束是维持剜除平面的重要技巧 初学者较难理解解剖层次及毗邻关系和识别腔镜下相应的解剖标志 对剜除右侧叶剜除层面的处置 因术者为 右利手 者 对右侧叶剜除在早期有影响 前 30例组包膜穿孔 损伤者为 3例 膀肌颈前列腺分离者为 2例 后 30例组分别为 2例和 1例
③ 出血 手术于靠近外科包膜 抢先 预处置进入腺瘤的血供 外科包膜出血量大且出血导致视野欠佳初期手术操作能力和经验有限术者不能有效控制包膜小动脉出血被迫转为普通双极 TURP 前 30例组为 3例次 后 30例组未发生
④ 剜除腺瘤的切割及标后 电切环高效 粉碎式 切割方有足够空间而避免损伤膀肌及输尿管开口等 其中膀肌损伤包括膀肌输尿管开口损伤 前 30例组为 3例次 后 30例组未发生 高清监视系统在影像辅助外科手术中视野清晰且具有放大效应 解剖结构得到充分的放大 有助于术者准确判断各解剖标志 更适合精细剥离 辅助初学者克服辨识解剖标志的困难 降低上述难点
技术技巧包括
①对解剖层面应仔细辨认 小心保持 剥离应沿包膜平面逐渐进行 防止突破包膜 甚至穿破包膜进入周围组织层面丢失或辨认困难会严重影响手术视野 静脉血管网 纤维束 前列腺小结石及储积前列腺液颗粒均可作为辨认外科包膜的标志
②剜除应以钝性剥离为主锐性切割为辅 钝锐性结合 对包膜纤维束粘连严重者 可适当采用锐性分离 即将纤维束给予点切割以达到游离增生腺瘤之目的 止血及精细切割是保持解剖层面的关键本取出 本手术采用双极切割法处置大块剜除的腺瘤组织 此时部分坠入膀肌 需膀肌充分生理盐水充盈。
经尿道单极前列腺剜除术与经尿道等离子前列腺剜除术的疗效及安全性比较

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经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺电气化术(TUVP)、等离子双极电切术(PKVP)以及经尿道激光治疗，尿道等离子体前列腺腔内剜除术(PKERP)


目前经尿道治疗BPH的方法主要有TURP和TuVP，二者在改善Q—IPSS评分、QOL评分等方面疗效一致。但二者切除腺体量不足，通常只有腺体的50％～70％，与腺瘤切除较彻底的开放手术相比，远期复发率较高。郑少波等和简百录等四认为，由于增生的前列腺与包膜之间存在有疏松的间隙，故可在此间隙进行撬剥完整增生的腺体，即PKERP，达到开放性前列腺摘除术的切除量，降低远期复发率。
为了掌握PKERP技术，我们分3个步骤进行练习：
第1步：前列腺尖部撬剥。以精阜为标志，于6点处以点切结合电切、逆推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙，用袢将中叶及两侧叶部分腺体组织向膀胱颈方向进行剥离，再用电切镜鞘将腺体上推剥离，此时可见腺体向膀胱方向上翻，剥离面清晰可见血管走行。有出血和粘连带者给予电凝止血和电切纤维粘连带，将腺体剥离至膀胱颈处停止剥离，然后切除5～7点腺体组织，建立通道，标定平面。两侧叶腺体按Nesbit法切除。
讨论：我们首先选择了精阜前的位置。这一位置的腺体薄，采用电凝结合电切、逆推方式很容易找到增生腺体与包膜的间隙，可以看到界面血管走行状况，认识界面的位置。撬剥时由后向前，易于掌握，即使力度稍大，也不至于穿破包膜，需要注意的是撬剥长度不易掌握，必要时可退到精阜位置，了解长度，是否达到膀胱颈。撬剥时要避免进入膀胱下间隙，造成假道，宁短勿长。切割时要会逆切，因为剥离的腺体活动度大，顺切不易切除。逆切时要将腺体挤压在一起，然后再向前上切，这样视野就不产生火花和雾气，易于切割。5～7点腺体切除后，即形成了一个通道。此步骤主要是掌握平面撬剥的技术。中叶切除后，两侧叶的腺体采用Nesbit法切除，是因为开始时，技术不熟练，撬剥所用时间过长，而采取的权宜之计。

第2步：分叶撬剥。于12点处再切取1条纵行标志沟，深达包膜，将腺体分割成两叶。在精阜的位置，以电切镜鞘的尖端沿包膜平面逆时针向膀胱颈方向钝性剥离，上与12点处的标志沟汇合。仅留膀胱颈部4点处少许腺体与包膜相连。然后再用顺切、逆切切除左侧叶腺体，右侧叶则按Nesbit法切除。熟练后再进行右侧叶的剜除，左侧叶则按Nesbit法切除。第3步：腔内剜除。将前两步结合起来，完成腔内剜除术。于精阜前缘切开尿道黏膜，再以电切袢钝、锐性结合逆行分离，寻找外科包膜平面。以电切镜鞘的尖端沿包膜平面钝性逆行剥离，同时左右摆动镜鞘扩大平面，于5点和7点处切沟深达外科包膜平面，分隔中叶并切除。在膀胱颈12点处切除部分腺体组织。于精阜左侧切开尿道黏膜，沿外科包膜逆时针方向剥离左侧叶，同法顺时针方向剥离右侧叶，此时前列腺尖部12点处的腺体与外科包膜相连并悬吊，然后用电切袢向膀胱颈逆推电切，使左右侧叶腺体呈球状位于腺窝内，仅保留4、8点的“蒂”与包膜相连，然后再用顺切、逆切，自上而下切除几乎游离的增生腺体j切除完毕后用Emk冲洗器将组织碎片吸出，送病理检查，留置导尿管，o．9％氯化钠冲洗膀胱。
讨论：主要是掌握侧叶的撬剥。两侧叶的撬剥与中叶的撬剥不同。5—7点的撬剥由后向前，无弧度，而侧叶的撬剥，需要在精阜的位置，外括约肌的内侧呈弧形向膀胱颈方向撬剥，并与12点的标志沟汇合，仅在两侧叶的底部有少许腺体与包膜相连。在撬剥时要以包膜的血管为标志，沿包膜的弧度进行撬剥。如果不在层次，过深会损伤包膜，过浅进入腺体造成出血。剥离到膀胱颈时，要用逆切方式将颈部组织切开，使此间隙与膀胱相通。叶卫东等I研治疗BPH采用的方法就是应用等离子体先将腺体分成两叶，然后再进行两叶的撬剥切除。我们认为，开始的时候这样做，有利于腔内剜除的掌握。

第3步腔内剜除。由于有了上述2个步骤的实际操作经验，就容易进行腔内剜除。此步骤的目的就是更加熟练的操作，达到与开放手术切除腺体的程度。如果熟练的话，剥离腺体需20～30min，占整个手术时间的1，3。完成腔内剜除，首先要找到增生腺体与包膜的平面；其次就是在膀胱颈部12点的位置切除部分腺体，作为进入膀胱的标志；再就是前列腺尖部12点处尿道黏膜与腺体的剥离要用逆推方式，并且不易过远过厚，以免损伤尿道外括约肌。将增生的腺体剥离，使整个腺体呈球状位于腺窝内，仅保留4、8点的“蒂”。


经尿道解剖性前列腺电切术的手术技巧
经尿道解剖性前列腺电切术即符合男性尿道解剖的特点前列腺电切术，其手术技巧包括一下几点：
1.保留膀胱颈，保留尿道的解剖结构。膀胱颈部的环形平滑肌为前列腺部的括约肌，前列腺电切时应保留膀胱颈，一方面可以保留膀胱颈部与前列腺所形成的葫芦颈样结构，利于术后三腔双囊尿管压迫止血，另一方面可避免膀胱颈行成瘢痕，导致膀胱颈挛缩等并发症，影响手术效果。
2.注意前列腺血管走行。根据前列腺血管的解剖得知，前列腺尿道组血管在膀胱与前列腺结合部后外侧（5 点和 7 点位置）进入前列腺，供应膀胱颈和前列腺尿道周围腺体。在行前列腺电切必定要切断前列腺部分血管，充分止血则成为手术成功的关键点之一。止血时应先电凝靠近膀胱颈侧的血管，往往为血管的主干部分，主干部分充分电凝止血后，分支自然就不会再继续出血，这样可以明显加快止血速度，减少出血，缩短手术时间。
3.最先切除位置突出的增生组织，最快的速度建立有效通道。前列腺三叶增生时，先切除中叶，不仅以最短的时间建立了有效通道，同时可使用冲洗液的出入通道通畅以便电切镜活动便利。若为单纯的两侧叶增生，则先切除突出最为明显的位置，可使用长刀切除自膀胱颈至精阜的腺体，同样是以最短的时间建立有效通道，便于更快的切除更多的组织。切除前列腺组织时，宁浅勿深，避免损伤前列腺外包膜。一般电切三至五刀后电凝止血，此时已经切除了一定量的组织，可以止血更充分，缩短手术时间。
4.及时清理血块及所切除的组织。行前列腺电切术时，应及时清理膀胱内血块及所切除的组织块，保持膀胱内低压，确保手术视野清晰度，避免患者术中过多吸收电切液，避免经尿道电切综合征的发生。




经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)
手术开始先以金属探子试探尿道管径，注入滑润剂后插入带镜芯的电切镜外鞘，抽出镜芯，换插电切镜的手术镜。
经尿道前列腺切除术中的主要标志是精阜，为避免误将其切除，插入电切镜后，首先需在前列腺段尿道和膀胱颈部以 30°斜角镜确定标志。随后使电切镜的尖端恰好置于精阜之下，观察前列腺两侧叶在两边凸入尿道的程度、以及两侧叶相互接触和压迫情况。推进电切镜，估计两侧叶的大小，两边大小有无不匀称或不规则，后者提示肿瘤的可能。要确定两输尿管口的位置，避免在电切时误伤。
膀胱颈部须与前列腺一起切除，如不进行电切，则术后仍会有梗阻。切出前沟槽和侧沟槽的目的是测定侧叶前面的准确长度、将侧沟深切到包膜并确定电切的外侧范围。从而在较短的时间内完成前列腺组织的切除，同时能切断前列腺组织的大部血供，降低术中出血量。在电切前沟槽时，电切镜需转向前方，面对沟槽，而在电切侧沟槽时，电切镜需逐渐转动，面向后方。切除时应注意不能在前沟槽切除过长条片，沟槽伸延时不能越过精阜，在两次电切之间需不断核实精阜位置。在电切侧沟槽时，可在前沟槽背侧腺组织的外侧缘切割侧沟槽的第一条片，继而一条片一条片地切除以加深沟槽，直至包膜。
对于电切引起的包膜大血管出血，需电凝止血再继续切除。电切前列腺组织的过程中，很多小条片会在冲洗液的冲力作用下进入膀胱积存于膀胱底部，形成条片小堆，如果冲力不足，小条片可能会聚集于前列腺腔，造成术中视野模糊不清。术中如发生此种情况，需暂停电切而将其排空。排出的收小条片，可在称重量后作为标本送病理检测。电切侧叶实体时要肯定电切襻恰好置于腺组织之上，连续将电切襻电切全深度，直至侧叶下部的粘膜清晰可见。
上述电切操作均需在前列腺腔内进行，应严格避免误入膀胱，切割三角区、输尿管间嵴或两输尿管口。虽然手术中精阜可能被残存侧叶组织掩盖，但精阜的基部通常可在侧叶之下看到，因此，在进行中叶的电切之前，应止住较大出血处，保证视野清楚。
中叶切除前应确定其两旁的环状肌纤维，还应确定两输尿管口位置以免误伤。通常主要部分电切手术完成后，前列腺前面的部分组织、未彻底清除的侧叶残余、精阜周围的侧叶及中叶残部尚有遗留。这部分残余组织电切的效果对前列腺电切手术的预后有较大影响。如切除效果好，则能促使尿流率有较大改善；降低术后感染的发病率和复发率。切除方法可先电切镜转向前方，渐次谨慎延伸，切除两前沟槽之间的腺组织至与精阜水平，然后对视野内右侧的 10 到 7 点区域和左侧 2 到5 点区域被遗漏的部分逐一电切。进行残部切除时，需把电切襻向上提起，亦可在直肠指检协助下进行切除。电切完毕后从精阜之下观察膀胱颈，以可见全貌呈一广为开放的环圈为宜手术结束后插气囊导尿管引流，一般采用 20 号，部分尿道口狭窄或施行过尿道外口切开术应用 18 号，导尿管自会阴部造口插入，应避免将导尿管插入三角区的后面发生假道。导尿管气囊以 10～30ml 液体填充，然后将导尿管连接到持续封闭的引流系统即可。












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