猝死与保险赔偿
2012-01-08 21:09阅读：
猝死与保险赔偿
易伟
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一、猝死的概念，（sudden death ，sudden unexpeced natural death）
国内外目前对猝死无统一定义，从医学角度定义: 1973年，WHO病理研究组提出健康人或虽有某种疾病，但疾病稳定或好转时发生的非暴力性死亡，时间不超过6小时。1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及WHO定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者情况
24小时内发生的意外死亡。
1982年，中国急症医学会议提出：平素健康或有严重器质性疾病，但病情已基本稳定，而突然发生的非人为因素的死亡，一般不超过
6小时。
目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。
特点:1、死亡急骤，2、出人意料，3、自然死亡或非暴力死亡 4、疾病经过异常、5、多有诱因。
我国每年约50万人因猝死死亡，抢救存活率仅为2-15%，很多名人都是猝死而死：华罗庚、柯受良、古月、邓丽君、马季、侯耀文、梁薇等。
猝死是疾病还是症状？
目前有争论，猝死更多的描述症状的时间，由于icd10有分类（R96），本人认为猝死是一种疾病，但其分类有严格的规定。（后文详述），而且要认识到猝死死亡不等同于疾病死亡，也有外因引起的猝死。
其他相关名词：
心源性猝死（sudden cardiac
death）：由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡。ICD10编码I46.1，猝死中诱因约50%是由于心脏疾病引起。
青壮年猝死综合征SMDS（sudden manhood death syndrome）20-49岁，无器质性病变，睡眠中猝死。ICD10编码为R96.0，一般需排除其他疾病才能确诊。
婴幼儿猝死综合征SIDS（ sudden infant death syndrome）2岁以内。ICD10编码为R95
抑制死（Death from
inhibition）:是指由于身体某些部位受到轻微的，对正常人不足以构成死亡的刺激或外伤，通过反射在短时间内心跳停止而死亡，尸体检验未发现明确死因者，称为抑制死。如狱中轻轻一个耳瓜导致犯人死亡。
二、猝死的诱因：
包括疾病，精神因素、过度疲劳，暴饮暴食，轻微外力，感染，过热过冷，睡眠，疫苗，药物，运动，医源性因素，性交等。
参照保险中意外的定义，不难看出上述诱因有的是外来的因素，如外界温度、疫苗、药物、医源性等，结合保险的近因原则或参与度，可以得出不能仅凭猝死一个诊断得出是否属于意外伤害，因追查其猝死的诱因，这主要靠病理诊断、尸体解剖及流行病学调查。
疾病诱因的有1、心血管疾病：冠心病，心肌炎、心包炎、心瓣膜病，动脉瘤、高血压病，占50%
2、呼吸系统：咽喉炎、肺炎、肺栓塞、血气胸、
3、神经系统：颅内出血、脑血栓、脑肿瘤、脑脓肿、流脑、乙脑、癫痫
4、消化系统：胃肠穿孔，肝硬化，腹膜炎，肠梗阻，
5、泌尿生殖系统：羊水栓塞，宫外孕，泌尿疾病
三、猝死的病理与尸体解剖：
尸斑早，暗紫红，颜面肿胀，口唇青紫，睑结膜充血，血暗紫红，脏器淤血，肝肾脾点状出血。
其他基础疾病有其相关病理表现，如冠状动脉粥样硬化。
四、猝死的遗传
根据相关研究，有些人存在遗传性心因性猝死基因，为显性遗传，遗传概率50%。
五、猝死的鉴别诊断：
晕厥：一时性脑缺血、短暂意识丧失，脑部供血中断10秒造成。
昏迷：意识完全丧失。
中暑：高温环境引起，突发高热昏迷，心肌间无中性粒细胞浸润。
六、猝死的抢救
猝死的人需要立即进行CPR，这个立即的意思是黄金四分钟，目前抢救存活率仅为2-15% ，有些地区甚至不到1%。如何进行CPR不再赘述。
七、猝死与ICD10
ICD10的重要性不必多说，ICD10总原则病因为主，解剖部位为辅及死因链的相关规则，确定根本死亡原因只有一个。世界卫生组织ICD10对猝死分类如下：
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/R96
R96 Other sudden
death, cause unknown
Excl:sudden
·
cardiac death, so described (I46.1)
·
infant death syndrome (R95)
R96.0 Instantaneous
death
Incl.:Sudden unexplained death in
adult
Excl.:Sudden death of known
aetiology (A00.0-Q99.9, U04.9, V01.0-Y89.9)
R96.1 Death occurring less than
24 hours from onset of symptoms, not otherwise
explained
Incl.:Death
known not to be violent or instantaneous for which no cause can be
discovered.
Death without sign of
disease
中文翻译
R96只是不确切死因的猝死，不包括心源性猝死（分类为I46.1）和婴幼儿猝死综合征SIDS（分类为R95）
R96.0
瞬间死亡
包括 青壮年猝死
不包括已知病因的猝死。（其他分类）
R96.1
24小时内出现猝死症状，其他原因无法解释
包括 非暴力或其他不明原因引起的猝死，没有疾病症状。
根据以上分类，猝死作为最终的R96的疾病分类是非常少的，大部分将归类在其他病因。如I64
脑血管意外。没有其他原因可能是由于没有尸体解剖或无法进行流行病统计。
不幸的是，ICD10在我国推广力度不够，一些医院或流行病机构未严格按照ICD10进行统计分类，使得保险公司或法院来参考ICD10分类带来了困难。
八、 猝死与意外保险
根据以上分析，猝死的关键是找到诱因，可以根据尸体解剖和参与度来进行鉴定，死因统计规范的地方可以参照ICD10的分类。如确定为外来因素的，意外保险可以赔付。
九、猝死与重大疾病
重大疾病分两种情况：
健在的，即猝死后抢救过来的，应根据相关诱发疾病及恢复状况，参照是否符合重大疾病定义，注意的是猝死抢救过来的人仍可能日后很健康，达不到重大疾病的标准。
死亡的：有病理明确的，可以比照是否符合重大疾病定义。另外如没有进行病理或尸体解剖，进行推定的，根据举证原则进行判定（下文叙述）。
十、猝死与责任险
责任保险目前越来越广泛，这里只讨论抢救时间的影响，不讨论外因造成的猝死，这种情况基本是全部责任。对于自身疾病或体质造成的猝死，相关管理人如学校是否及时抢救，应承担多少责任？根据前文论述，猝死的抢救率很低，黄金时间只有4分钟。本人认为此种情况下，学校最多承担不超过30%的责任为宜。
十一：猝死与举证责任
猝死由于病因复杂，争议多，保险金额大，经常诉至法院，而举证责任的分配直接关系的诉讼的胜负。本人简要分析如下：（原告为死者受益人或被保险人，被告为保险公司）
被保险人死亡，举证责任在原告，可提交医院死亡证明，尸检报告，火化证等。
是否通知尸体解剖，举证责任在保险公司，可在保单特别约定或报案后书面确认，邮寄底单等形式。
死因证明，这个非常关键，也涉及到举证责任转换。拿意外险来说，如注射疫苗引起猝死，原告举证注射疫苗，病历相关文件即完整举证责任，被告如认为疾病死亡，则举证转移，被告要举证。另外，由于解剖尸体的决定权在家属，证据距离近，相应的举证责任大；而保险公司负有理赔查勘义务，此方面的举证责任大。另外，根据具体的案情，法官可以决定尸体解剖是否为必须证据。
结合《保险诉讼典型案例》第三辑中的几个案例加以说明。
案例55
心源性猝死，未尸解。ICD10编码I46.1，原告出具放弃尸体解剖声明，承担不利后果，判决原告败诉。
案例56
劳动时猝死，未尸解。无其他证据，ICD10可能分类为R96.0。保险公司未通知尸体解剖，承担不利后果，故调解结案。
案例57
冠状动脉硬化III级，已尸解。ICD10分类I25.104。摔伤有可能是心脏病后突发后倒地摔伤，也可能摔伤是诱发因素，保险公司举证尸体解剖意见书，并且认定摔伤非致死因素，完成举证责任。原告需举证摔伤是诱因或具有参与度，但原告未申请鉴定，原告败诉。
案例58
开门时猝死，未尸解。无其他证据，ICD10可能分类为R96.0。保险公司未提供通知尸体解剖证据，承担不利后果，被告败诉。
案例59.步行猝死，未尸解。无其他证据，ICD10可能分类为R96.0。被告辩称原告不同意尸解，但未提供放弃声明等证据材料，承担不利后果，被告败诉。
案例60.睡觉死亡，仅尸表检验未尸解。结合案情，ICD10可能分类为R96.0，青壮年猝死综合征。保险公司未通知尸体解剖，承担不利后果，故调解结案。
案例61
划龙舟猝死，未尸解。无其他证
