麻醉论之五

[肝素抗凝期间的胸段硬膜外镇痛 ]按照美国区域麻醉协会的相关指南，对肝素抗凝期间硬膜外麻醉镇痛的要求是这样说的： 1.应在硬膜外置管前 4h停止使用肝素； 2.硬膜外置管与心肺转流全量肝素化之间的时间间隔应超过 60min； 3.硬膜外导管应在凝血功能恢复后才能拔除。换言之，若术后需使用肝素，应在停止使用肝素后 2-4h再拔除硬膜外导管。
[低分子肝素与椎管内穿刺]1.对于使用低分子量肝素（LMWH）病人，椎管内穿刺应在上次应用LMWH后10-12h，术中恢复使用至少应在置管2h后；如果操作时曾反复穿刺或出血，LMWH恢复使用应推迟24h。拔出硬膜外导管应在上次使用LMWH 10-12h后，恢复使用至少应在拔管2h后。若椎管内阻滞较其它麻醉方式更适合患者，应考虑使用单次蛛网膜下腔阻滞，术后密切监测神经学功能。如果患者术前服用氯吡格雷，目前多建议停用7d以上；对于替罗非班，有说法是停用2d即可，但也有说法是停用4-8h后血小板功能即可恢复。2.对于硬膜外穿刺或置管后血肿，颈胸段、胸段硬膜外血肿发生概率，显著高于腰段硬膜外血肿；不同穿刺节段对临床停用低分子肝素时间是否有影响，未查到明确说法。换言之，无论胸段还是腰段，对LMWH的停用或恢复时机应该是相同的。3.目前，对接受抗凝或抗血小板治疗的患者，实施区域麻醉的指南来自于2010年美国区域麻醉与疼痛学会，目前为第三版。中文简要翻译版参见http://wenku.baidu.com/view/a81f0df8c8d376eeaeaa3135.html 4.对常用普通肝素与低分子肝素的区别，应该有较为清醒的认识，比如普通肝素与低分子肝素的作用位置不同，决定了普通肝素可被鱼精蛋白拮抗，后者难被鱼精蛋白拮抗；前者静脉注射效果好，后者皮下注射效果佳（严禁肌肉注射）。