损失补偿原则在人身保险领域的适用
2020-03-09 16:25阅读：
一、损失补偿原则的概念
损失补偿原则是指当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,
保险人应当在其承担的给付或赔偿保险金义务范围内履行义务,
对被保险人所遭受的实际损失进行填补。
保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,
其实际给付的保险金受到保险金额和被保险人实际损失的双重限制,
被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。损失补偿原则的适用具有两个方面的限度:
1.
保险人的保险赔付应当以实际损失为限。即保险人向被保险人支付的保险金,
不能超过被保险人的实际损失; 在重复保险的情况下,
各保险人支付的保险赔偿金总和,
不能超过被保险人的实际损失;
如果保险标的的损害是由第三人造成的,
保险人赔付的保险金与第三人赔偿的总和也不能超过被保险人的实际损失,
由此又衍生出保险代位求偿制度。
2.
保险人的保险赔付应当以保险价值为限。保险价值就是保险利益的金钱价值。依据损失补偿原则,
任何被保险人都不能借由保险获得保险标的实际损失之外的补偿,
所以, 保险价值就是对保险人保险赔偿范围的法定性限制,
也就是说保险价值是保险人赔偿保险金的法定最高限额。
我国《保险法》虽然没有明确规定损失补偿原则,
但是《保险法》第55条第3款
规定:“保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的,
超过部分无效,
保险人应当退还相应的保险费。”第56条第2款对财产保险中重复保险作出限制性规定:“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价
值。除合同另有约定外,
各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”第60条第1款又赋予了保险人保险代位求偿权,规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,
保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,
在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”这些都是损失补偿原则在保险法上的具体体现,
在保险案件的裁判中应当遵循。
二、损失补偿原则在人身保险中的适用
如前所述, 损失补偿原则在财产保险中的适用,
《保险法》上已有明文规定。但是就人身保险,
我国《保险法》第46条第1款规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,
保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,
不享有向第三者追偿的权利,
但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”而且,
《保险法》对于人身保险也没有重复保险的限制性规定。《保险法》第95条第1款第1项又将人寿保险、健康保险、意外伤害保险都列入人身保险的业务范围。由此,
不少人认为, 从我国《保险法》的规定来看,
损失补偿原则只适用于财产保险,
而不适用于包括健康保险、意外伤害保险等人身保险。
观点的分歧
就医疗费用保险属于人身保险还是财产保险的问题长期存在争论,
主要有三种观点:
第一种观点是肯定说。该观点认为,
医疗费用保险介于人身和财产保险之间、属于中间性保险,
其目的仅在于补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所发生的费用,
被保险人不得因伤病或受伤治疗而获得不当得利,
应当适用损失补偿原则和保险代位制度。有的法院支持这种观点。如贵州省高级人民院《关于审理人身保险合同有关问题的通知》(黔高法[2005]41号)第1条规定:“人身保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害需要治疗时提供经济上的保障,
补偿被保险人所
支付的医疗费用, 避免与减少可能遭受的物质利益的损失,
其性质是一种损失补偿性保险,
被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。”山东省济南市中级人民法院《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》第94条规定:“······投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的,
因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的,
人民法院不予支持。除保险合同另有约定外,
各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。”
第二种观点是否定说。该观点认为, 医疗费用保险属于人身险,
不适用补偿原则和保险代位制度。也有法院采用这种观点。如浙江省高级人民法院《关于人身损害赔偿务
用项目有关问题的解答》(浙高法民一[2013]5号。2014年1月1目施行)从不能减免侵权人责任的角度规定:“一、受害人因享受医疗社保待遇或参加新型农村合作医疗,
报销了部分或全部医疗费用,
赔偿义务人因侵权应承担的医疗费用能否因此而减免?
答:受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生
的医疗费用,
已在其享受的城镇职工(居民)基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的,
系其与有关社会保险机构之间的关系,
赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的,
不予采纳。”《最高人民法院公报》刊发的“李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案”中,
法院认为,
意外伤害保险属于人身保险,不适用财产保险中的“损失补偿原则”。
之后刊发的“冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案”中, 法院进一步强调,
意外伤害保险属于人身保险,
不适用财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后,
仍然可以向保险人主张保险理赔,
保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。
第三种观点是折中说。该观点认为前两者都过于绝对化,
应当根据保险合同条款的具体约定,
区分医疗费用保险系定额给付型保险还是损失补偿型保险,
从而确定是否适用损失补偿原则。有的法院倾向于按此种模式区别处理。如上海市高级人民法院民五庭在《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》(2010
年9 月19
日)中认为,
医疗费用保险可以分为补偿性医疗保险和非补偿性医疗保险。补偿性医疗保险适用补偿原则和保险代位制度,
非补偿性医疗保险不适用补偿原则和保险代位制度。医疗费用保险合同对是否适用补偿原则未作约定或约定不明的,
视为非补偿性医疗保险,
不适用损失补偿原则和保险代位制度。如山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试
行)》(2011年3月17日印发)第18条规定:“投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的,
因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的,
人民法院不予支持。除保险合同另有约定外,
各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。”部分法
院的法官亦持该观点。
三、损失补偿原则是否在人身保险领域适用的判断标准
所谓人身保险不适用补偿原则和保险代位制度的根本原因在于生命、身体的无价性。当保险标的是人的生命或身体完整性时,
因其无法以金钱价值计算,
被保险人所获赔偿与其损失之间无法进行比较衡量,
也就不存在被保险人借由保险超额获利的可能。换言之,
人身险的被保险人获得的赔偿不能完全填补损失,
所以不适用保险补偿原则和保险代位制度。相反,
因财产险中的损失可以用金钱价值衡量,
如事故的发生可归责于第三者,
被保险人除可向保险人请求保险赔偿金外,
还可以向第三者请求赔偿,
就可能获得双重赔偿。这与保险制度的损失补偿原则不符,
可能引发道德风险,
但如单纯禁止获得保险赔偿的被保险人向第三者求偿,
又会使第三者的赔偿责任因保险而减免,
使第三者成为事实上的受益者,
与公平原则不符。为调整三者间的利益关系,
保险法设计了独有的保险代位制度,
将被保险人对第三者的赔偿请求权依法让渡给保险人,
既防止被保险人不当得利,
又维持第三者的损害赔偿责任。
所以, 医疗费用或伤害保险是否适用损失补偿原则和保险代位制度,
应当根据前述立法宗旨判断。如果医疗费用保险所补偿的是被保险人的生命和身体完整性所导致的损失,
则该保险不应当适用损失补偿原则和保险代位制度。反之,
如果从条款约定来看,
该种医疗费用保险补偿的是被保险人治疗疾病或者意外伤害所发生的医疗费用损失,
因医疗费用损失可以用金钱衡量应当适用损失补偿原则和保险代位制度。概括而言,
区分医疗费用保险是否适用损失补偿原则之关键,
在于确定其保险合同条款的约定及目的是否为“费用之补偿”,
若是, 则应当适用损失补偿原则。
四、最高人民法院的立场
随着保险技术的日益发展和险种的日益丰富, 我国保险业的实务发展中,
在开发有关险种时, 为满足投保人不同的保障需求,
并未拘泥于财产保险与人身保险的两分法,
而是分别设计了不同类型的医疗费用保险,
以期通过充分的市场竞争为保险消费者提供个性化的选择。根据原保监会《健康保险管理办法》第2条、第4条的规定,
医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,
为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险,
是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出,
按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险,
是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。由此可见,
监管部允许保险公司销售两种不同性质的医疗费用保险，两种保险的保险费率不同，消费者可根据自身需求选购。囿于立法模式的僵化,
一概将医疗费用保险视为人身险, 无视保险业经营现状,
显然不妥。
所以, 司法解释在起草过程中虽经过多次争论,
最终还是坚持了对价平衡的原则,
并没有拘泥于立法上两分法的框架来处理问题。最高人民法院关于于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)》第18条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,
主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,
应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,
并按照扣减后的标准收取保险费。”
在案件审理中, 当事人就医疗费用保险是否适用损失补偿原则产生争议的,
应根据保险合同的约定来确定案件涉及的保险是否属于补偿性医疗保险。
具体而言:
1.
保险合同明确约定本保险适用补偿原则、“以实际支出医疗费作为赔付依据”等内容的,
应当适用损失补偿原则,
被保险人获得的赔偿不能超过其实际支出的医疗费用损失。
2. 保险合同明确约定本保险为定额给付保险或不适用补偿原则等内容的,
不适用损失补偿原则,
不论被保险人是否从致害第三人处获得赔偿,
保险人都应当按照合同约定向保险人支付保险金。
3. 保险合同对是否适用补偿原则未作约定或约定不明的,
视为非补偿性医疗保险, 不适用损失补偿原则,
保险人按约向被保险人支付保险赔偿金后,
无权向第三者行使保险代位求偿权。
4.
当事人就同一保险事故主张超过实际发生的医疗费用的多份保险金重复给付时,
应当根据保险条款约定的内容区分该医疗保险是费用补偿型医疗保险还是定额给付型医疗保险、如果该医疗保险补偿的是被保险人医疗费用用损失,
则应适用损失补偿原则,
被保险人或者受益人就同一保险事故要求求各保险人支付超过实际发生的医疗费用保险金的,
应不予支持; 反之,
如果所投保的保险为定额给付型医疗保险,
则不适用损失补偿原则
