猫甲状腺机能亢进-临床治疗

2012-05-31 17:24阅读：

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猫甲状腺机能亢进的治疗方法有甲状腺切除术、口服抗甲状腺药物和放射性碘治疗。这三种治疗方法都是有效的。手术和放射性碘治疗是为了能永久地治愈本病，而口服抗甲状腺药物只能抑制甲状腺机能亢进，须每天用药以维持其疗效。治疗方法的选择最终取决于多种因素，包括猫的体况和年龄；肾功能状况；并发症状的严重程度（例如，甲状腺毒性心肌病）；是否存在腺瘤增生、腺瘤、腺癌；单侧性还是双侧性；如果是双侧性，甲状腺肿物的大小；是否能进行放射性碘治疗；手术人员的技术水平；口服给药的难易；以及主人的期望值。
三种治疗猫甲状腺机能亢进方法的适应症、禁忌症和缺点

治疗	适应症	相对禁忌症	缺点
甲巯基咪唑、丙基硫氧嘧啶、卡比马唑	长期治疗所有类型的甲状腺机能亢进；甲状腺切除或放射碘治疗前用于稳定猫体况和评价肾功能	无	需要每天用药；对肿瘤的生长无作用；轻度副作用常见；可能存在严重副作用

甲状腺切除术	单侧腺体患病；双侧腺体患病，大小不对称	异位甲状腺叶；转移甲状腺癌；双侧、对称、大腺叶（易发低血钙）；严重全身性症状；心律不齐或心力衰竭、肾衰	麻醉风险；疾病复发；术后并发症，特别是低钙血症
放射碘治疗（¹³¹I）	治疗所有类型的甲状腺机能亢进；异位性甲状腺叶和甲状腺癌的治疗	无	利用有限；长期住院；可能需要再次治疗；对人有危害

　　甲状腺机能亢进猫初始时应口服抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗，逆转甲状腺素过量引起的代谢和心脏紊乱，减少甲状腺切除术时的麻醉风险，并评价它对肾功能的影响。由于甲状腺素机能亢进状态时肾灌注量和肾小球滤过率会增加，一些猫的甲状腺机能亢进会掩盖肾功能不全。甲状腺机能亢进得到控制后，可能会出现氮质血症或氮质血症恶化，以及出现肾功能不全的临床症状。由于不易确定甲状腺机能亢进对肾功能的影响，一般先用药物（例如，甲巯咪唑）进行可逆性治疗，直至确定甲状腺机能亢进对肾功能的影响。甲状腺机能亢进使用甲巯咪唑治疗得到缓解后，如果肾功能指标依然稳定或改善，可采用更为持久的治疗措施。如果甲巯咪唑治疗时出现氮质血症或肾功能不全的症状，应改进抗甲状腺药物的治疗方案，以更好地控制这两种疾病，并开始治疗肾功能不全。为了提高肾灌注量和肾小球滤过率，避免肾功能衰竭出现尿毒症，维持轻度甲状腺机能亢进是必要的。
抗甲状腺药物　口服抗甲状腺药物（如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、卡比马唑）较便宜、易购买、相对较安全，同时也能有效地治疗猫甲状腺机能亢进。它通过阻断碘与甲状腺球蛋白上的酪氨基结合以及阻止碘酪胺酰偶联形成T₃和T₄，从而抑制甲状腺素的生成。抗甲状腺药物不能抑制存贮的甲状腺素释放入循环，同时也无抗肿瘤作用。由于这些药物不会干扰放射扫描结果，在注射高锝酸钠做扫描前即可开始治疗。口服抗甲状腺药物的适应症包括：（1）试验性治疗以使血清T₄浓度正常并评价甲状腺机能亢进对肾功能的影响；（2）初始治疗，用于甲状腺切除术或住院做放射性碘治疗前缓解或消除并发的疾病；（3）甲状腺机能亢进的长期治疗。
猫对甲巯咪唑特别抵抗的情况罕见，如治疗剂量高达20 mg/天。明显对甲巯咪唑抵抗最常见的原因是一些主人无法给猫喂药。一种替代方法是把甲巯咪唑外用于耳廓上。兽医制造商生产了一种经皮吸收由普流罗尼卵磷脂有机胶（PLO）作为辅料的甲巯咪唑，其浓度为每0.1ml胶内含5mg甲巯咪唑。该胶通常用结核菌素注射器涂在耳廓上或抹在皮肤上；主人必须戴手套，以防吸收甲巯咪唑。剂量和用药频率同口服甲巯咪唑。一次用药的生物利用度很差且不固定。但经皮吸收的PLO甲巯咪唑已有效地用于采用长期增量法治疗甲状腺机能亢进的猫。长期增量法用药可提高甲巯咪唑的吸收，这是PLO长期与角质层作用的结果。
　　甲巯咪唑的副反应一般见于治疗的前4~8周。甲巯咪唑治疗的前3个月内，猫必须做检查，包括CBC、血小板数，每两周检查肾功能。前3个月治疗后，CBC、血小板数和生化必须每3~6个月检查一次。采用增量法治疗时，少于10%的猫会出现嗜睡、呕吐和厌食。这些轻度的副作用通常是暂时的，即使持续用药，也会逐渐消失。甲巯咪唑引起的轻度血液学变化发生率少于10%，包括嗜酸性粒细胞增多、淋巴细胞增多和暂时性白细胞减少症。更为麻烦但较不常见（＜5%）的变化是严重血小板减少症（血小板数＜75000/mm³）、嗜中性粒细胞减少症（白细胞总数＜2000/mm³）和免疫介导性溶血性贫血。明显的肝毒性或损伤发生率不足2%，其特征是肝病的临床症状（例如，嗜睡、厌食、呕吐）、黄疸和血清丙氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶活性异常。一些猫的抗核抗体阳性，但其重要性未知。如果出现任何这些严重并发症，应停用甲巯咪唑并作支持治疗（例如，静脉输液、输血、抗生素），通常副反应会在停药后一周内消失。使用抗甲状腺药物时，这些潜在威胁生命的副反应很常见，因此推荐替代治疗（如手术、碘放射）。
　　卡比马唑是在体内转化为甲巯咪唑的抗甲状腺药物。如果无法购买到甲巯咪唑，可用卡比马唑代替。与甲巯咪唑治疗不同的是，每天2次用药在前几周的治疗中是不够的。通常在开始治疗2周内甲状腺机能恢复正常。每天两次用药可长期有效地控制甲状腺机能亢进。副反应与使用甲巯咪唑类似，但发生的机率更小。卡比马唑治疗的监测同甲巯咪唑。
　　手术　甲状腺切除术为治疗首选，除非猫麻醉的风险无法接受，肾功能不全，术后低血钙的可能性很大，胸腔内存在异位甲状腺组织，或甲状腺癌并怀疑有转移。如果动物麻醉风险低或怀疑肾功能不全，术前先口服甲巯咪唑1~2个月，使甲状腺机能正常化，逆转甲状腺机能亢进引发的代谢紊乱，重新检查甲状腺机能亢进对肾小球滤过率和肾功能的影响，以提高甲状腺切除术成功的可能性。总之手术是一种可选择的操作。
　　如果可能，手术前进行超声波检查颈下部或用高锝酸钠扫描，检查异常甲状腺组织的位置，鉴别是单侧性还是双侧性，以及提供一些术后出现低血钙可能性的信息。手术时直接肉眼观察也可以得到类似的信息。正常的甲状腺是扁平、光滑，鲑鱼色。含腺瘤的甲状腺会不同程度肿大，常呈结节性或囊性，颜色为黄至红棕色。如果存在单侧甲状腺肿瘤，对侧甲状腺可能正常或萎缩。所有外观异常的甲状腺组织都必须去除。
　　甲状腺叶的大小、能否看到外侧甲状旁腺与低血钙的风险间存在直接的关系。手术中，必须小心保留一个，最好是两个，还包括外侧甲状旁腺和它们的血管供应。即使是单侧性，也应努力保留患侧的外侧甲状旁腺，因为将来有可能还须手术去除另一侧甲状腺。囊内甲状腺切除术最有利于保留功能性甲状旁腺。（见甲状腺切除术相关的推荐读物。）囊内切除后，异常的腺瘤性甲状腺细胞可能仍粘附在囊壁上，这些残余的细胞是术后6~24个月后再次发生甲状腺机能亢进的来源。如果不慎去除了四个甲状旁腺，应把两个外侧甲状旁腺从切除的甲状腺叶中取出，切碎，并放置在平行肌纤维钝性切开的胸骨舌骨肌肌腹内。如果甲状旁腺自体移植发生再血管化，甲状旁腺机能减退将在术后1个月内消失。
术后并发症　最麻烦的并发症是低钙血症。双侧甲状腺切除术后，5~7天内应每天检查血清钙水平。虽然有时5~7天内不出现低钙血症临床症状，但一般在术后72小时内出现。这些症状包括嗜睡、厌食、不愿运动、面部颤搐（特别是耳）、肌肉震颤和痉挛、抽搐、惊厥。如果手术时去除了四个甲状旁腺，猫麻醉苏醒后，应开始补充适量的钙和维生素D。如果保留有甲状旁腺，仍可能出现暂时性低钙血症，并可能持续数天至数周，这可能是术中损伤供应甲状旁腺的血管所致。在这些猫中，如果出现低钙血症临床症状或低钙血症十分严重（例如，血清总钙浓度＜0.8 mg/dl，血清离子钙浓度＜0.8 mmol/L），必须补充钙和维生素D。血钙浓度下降不是开始补钙治疗的绝对指针，因为在出现临床症状和严重低钙血症前剩余的甲状旁腺可能已起作用。
甲状腺机能亢进猫甲状腺切除后并发症

暂时或永久性甲状旁腺机能减退引起低钙血症：

　　不安

兴奋性增加

　　行为异常

　　肌肉痉挛、疼痛

　　肌肉震颤，特别是耳和面部

　　搐搦

　　惊厥

咽部麻痹

霍纳综合征

甲状腺机能减退

并发的肾功能不全恶化

甲状腺机能亢进无改善

　　明显的甲状旁腺机能减退是否持续存在不定，且难以预测。甲状旁腺的功能可能在补充维生素D和钙数天、数周或数月后恢复。甲状旁腺机能减退消失后，可认为甲状旁腺的功能出现了可逆性损伤，副甲状旁腺可能开始代偿手术中腺体的损伤或摘除，或自体移植（术中施行）的甲状旁腺开始再血管化并开始发挥功能。还有可能是不存在甲状旁腺激素的情况下，钙调节机制发挥了作用。由于很难预测一只猫是否需要长期用维生素D治疗，在监测血清钙的过程中，必须逐步使所有的猫断开药物治疗。维生素D治疗数周后，应开始逐步减少药量，这一过程可能要持续至少12~16周。其目的是把血清钙浓度维持在参考值下限（8.5~9.5 mg/dl）。如果复发低血钙，应重新使用钙和维生素D治疗。
　　双侧甲状腺切除后，一些猫会出现甲状腺机能减退。左旋甲状腺素钠介入治疗必须基于是否存在临床症状，而不是血清T₄浓度。术后血清T₄浓度通常下降，常低于0.5 μg/dl，但在出现明显临床症状之前，多数猫的甲状腺功能都会恢复。当出现临床症状（例如，嗜睡、无食欲）且血清T₄浓度下降时，应用左旋甲状腺素钠治疗。因为猫可能会恢复部分内源性甲状腺功能，一些猫不需长期补充甲状腺素。补充治疗1~3月后，应逐步减少甲状腺素量，确定是否需要继续治疗。
如果甲状腺切除后临床症状持续存在，必须测定血清T₄浓度。如果血清T₄浓度为正常值下限或更低（例如，＜2.0 μg/dl），应怀疑其它疾病。如果血清T₄浓度为正常值上限或更高（例如，＞3.0 μg/dl）时，应怀疑异位的异常甲状腺组织、转移的甲状腺癌，或单侧甲状腺切除后对侧甲状腺仍存在异常组织。异位的甲状腺组织最可能存在于纵隔、心脏前部，必须做甲状腺扫描定位异位或转移的甲状腺组织。另外，还可以考虑口服抗甲状腺药物或放射碘治疗。甲状腺切除后，甲状腺机能亢进的临床症状可能会在数月至数年后复发。所有施行甲状腺切除术治愈的猫每年均应检测血清T₄浓度1~2次。
　　放射碘　碘131（半衰期为8天）是引起甲状腺机能亢进的功能性肿瘤放射核素治疗的首选。¹³¹I可静脉或皮下给予，其会浓集于甲状腺内，散射出来的射线能破坏周围的功能性腺泡细胞，但不会对邻近组织造成放射损伤。被杀死的细胞是功能性细胞。萎缩的正常细胞不受影响，因此多数猫不会出现长期的甲状腺机能减退。根据使用剂量的不同，80%以上猫甲状腺在3个月内会恢复正常――多数在1周内――95%以上的猫在6个月内恢复正常。约2%¹³¹I治疗猫会出现与甲状腺机能减退相一致的临床症状和检测指标。

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