值得借鉴的美国医疗体制

2011-05-13 11:18阅读：

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值得借鉴的美国医疗体制

美国人很重视生命，其医疗支出占据GPD的20%。也就是说，美国国民总生产值，每5美元里就有1美元消耗在了医疗上。这个惊人的数字，在世界各发达国家中是绝无仅有的。
美国医疗卫生行业的雇员占就业总值的10%左右，每9个工作职位中，就有一个在医疗服务领域，这说明了医疗卫生行业在美国经济中具有举足轻重的地位。
美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为治疗、诊断、手术制定了一套5位数编码，叫做“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology, 简称CPT Code，这就是我现在学习的内容，英文称Medical Billing and Coding System)。
这些代码是核算医疗标准收费的基础。相对每个代码，有依照医疗成本而制定的计算值，称“相对价值单位”（Relative Value Unit or RVU)。联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，常数与每个代码的计算值相乘，就是相对的医疗费率。
例如：阑尾炎破裂切除手术的CPT 代码为44960，RVU计算值为$23.73，常数若为$36

（这个数，每年有变动，每个州也不一样），23.73 X $36= $854.28就是阑尾炎破裂切除手术的标准收费。
医生按代码收费，医疗保险机构、政府医疗福利机构以及个人也按照代码付费。所有医疗服务价格均都有据可查，极为透明化，基本全国统一。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证，接受医师协会监督和政府的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化，规范化，透明化，有据可查，责任明确，收费可比，避免了治疗的不规范和收费的随意性。

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美国医院多是非营利性，政府为符合条件的病人支付一部分治疗住院费用，所付的费率基本上全国一致。这种私营公补的混合模式利于政府监管和社会监督，杜绝医疗欺诈，使医院的诊疗结果和质量公开化。值得一提的是，美国医生是不卖药的，他们可以开处方，并不过问病人去哪里买药。美国医院和医生是分开经营的，医生既可以自己开诊所行医，也可以在医院收治病人。联邦法律规定急诊室不能拒收病人。
医助（Medicaid）和联邦医保（Medicare）是主要的两大联邦医疗福利种类，医助主对未成年人、孕妇和贫困人口，医保主对65岁以上老年人。医保主要靠用工资税的方式收取，专款专用，税率是工资总额的2.9%。
美国医疗保险联合会（简称AHIP）是美国私营医疗保险的行会组织，为大约2亿美国人提供医疗保险和政府医疗的辅助保险。这个组织代表全美国的医疗保险公司，对政治和政策的影响力十分强大。
在美国，严密的医疗保险制度也会杜绝医疗欺诈现象发生。大多数美国人是通过购买医疗保险来支付医疗费用的，通常是雇主向雇员个人及全家提供私营保险公司的医疗保险，一般雇员自己承担保费的30%左右，从工资中扣除，这部分费用可以免缴所得税。大部分医疗保险，需要个人承担部分医疗费用，一般比例是保险公司担负80%，个人担负20%。
医疗保险HMO，是保险公司让受保人在单子上挑一个家庭保健医生，以后不管发生任何事，都要先找他。如果身体出了重大问题，要先见家庭医生，当他无法诊断时，他会把病人介绍给也是保险公司网络之内的一位专科医生。专科医生如果确诊需要住院，先要得到保险公司的许可，病人才能接受更进一步的治疗。
医疗保险PPO，不要求投保人指定保健医生，看专科医生也不需要保健医生的介绍单。PPO也允许病人去网络外的医疗机构看病，但是自付的比例可能要高到40%。另外PPO每月的保费也要比HMO贵一倍左右。
私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。盈利还是非盈利的区别是税率上的不同，非盈利组织不是不能有盈余，而是要向联邦税务局证明自己的盈余是用在公共服务上，而不是分发给股东或管理层。
非营利性保险公司的代表是蓝十字和蓝盾组织（简称BCBS）。蓝十字和蓝盾公司为一亿多美国人提供医疗保险，占据市场大约一半以上，同时还为联邦政府雇员提供医疗保险。美国规模最大的HMO组织叫 Kaiser Permanente，这个组织分三个部分：医疗保险，医院，还有医生合作集团。United Healthcare Group、Aetna、Cigna和 Humana是几家规模比较大的盈利性医疗保险公司，均是上市公司。
一般情况下，保险公司和愿意加入网络的医生要签约，参与保险公司网络的医生应该给予医疗费用的优惠。保险公司给医生付费有两种方式，一种是对一个病人做一个诊疗付一次费，一种是以每月固定费用为固定人数提供基本保健服务。医生可以和多个保险公司签约，也可以到联邦医保中心注册，诊治联邦医保病人。对于医院，大都采用联邦医保DRG包干的形式。

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保险公司有所有本公司病人就医记录，定期对他们的就医情况进行审查对比，如发现异常情况，就会立即和医生沟通。也有的保险公司要求医生遵行行医指南，因此会使诊断治疗标准化，提高医疗质量，降低医疗成本。医疗保险公司对于医疗费用的审查是很严格的，稍有疑问，就会拒绝付费。　　
从管理上而言，医疗保险公司经营的目的在于使医疗费用低于投保人每月缴的保费。医疗费和保费的比例如果控制在85％以内，公司的经营就被认为是成功的，如果超过90％，公司就要亏本。为此，保险公司要坚决杜绝医疗诈骗。
同时，美国政府对保险公司的审核也是极为严格的。在美国，医疗政策的制定是联邦政府的职责，医疗保险的具体监管是由各州政府，包括州议会的立法和州保险专员的监管来实现的。绝大多数州对保费有规定，对保险公司的医疗损失率也有规定，以保证投保人交的保费都用在投保人实际的医疗支出上，这实际上限制了医疗保险公司的利润率。
总之，不能说美国的医疗系统很完善，但就管理链条来说，是环环相扣，步步为营的。相对我们国家的医改，美国医疗体制有很多值得借鉴的地方，毕竟让大多数老百姓能够医疗有保障，且能保护患者的利益，是一个国家不可推卸的责任。拥有一个有序的自我循环的医疗体制，同时有严格的社会透明度和监察力度，才是最有效的医疗改革结果。
期盼，我们国家的医改能够日益成功！

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我们是 Kaiser Permanente的医保，这是我们地区的 Kaiser Permanente医院。

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交费等候区

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儿童等候区

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另一家医院的电梯入口

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等候区

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小手术室

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走廊

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双人标准病房

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单人病房

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淋浴间

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餐厅

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祝大家周末快乐！

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