支付方式改革：住院费用按病种付费：DRGs与点数法（上、下）
2018-01-23 15:15阅读：
住院费用按病种付费：DRGs与点数法（上、下）
2017-11-13 医改北京论坛中国医疗保险 赵斌
近日，国办印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号文），明确住院“按病种付费”是重要的改革方向之一。近年来，我国不少地区医保管理部门自发开展了DRGs和按病种分值结算（点数法）的改革探索，积累了有益经验。因此，2017年11月4日，《中国医疗保险》杂志社在京举办医改北京论坛（第五期）讨论“按病种付费：DRGs与点数法”议题。现将会议主要观点和内容综述如下。
一
对于国办发〔2017〕55号文的认识
医保支付方式改革并不是个新命题，自基本医疗保险制度建立以来，我国各地就不断自发探索医保付费方式改革，也形成了许多具有特色的地方做法。如最早的以黑龙江牡丹江市、山东省济宁市为典型的按病种付费探索；又如源自淮安，当前诸多城市都在探索的按病种分值结算；再如北京、上海、广州、杭州等地市在总额控制机制完善方面所做的探索。
追溯历史，我国几乎所有的医改文件都将支付方式改革作为重要的内容予以提及。而从职工医保建立至今，涉及医保支付方式改革的专门文件共有四个。最早的是1998年职工医保改革的配套文件-《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号），这一文件奠定了医保支付方式的基本架构，也正式开始了医保付费方式改革的探索。
当年，这一文件的诸多表述，放在当前的改革环境下仍然适用。除此之外，还分别有2011的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）、2012年的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）、2017年的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）。这些文件一脉相承，基本框架、改革思路、改革目标和考核办法等都循序渐进，不断完善。
国办发〔2017〕55号文是对前述改革的归纳总结和重要提升，是未来指导支付方式改革的蓝图。一是国办发文，规格高，协调力度大；二是不同于之
前的意见和指导意见，这一文件指导性强，内容丰富而细致，既涵盖政策层面的内容也涵盖经办层面的内容；三是目标明确，规定2017年起，推行以病种付费为主的多元复合式付费方式，到2020年按项目付费所占比例明显下降。
文件提出了四项改革原则。一是强调基本保障；二是强调建立机制，其中最重要的就是协商谈判和激励约束机制，这是医保协议管理的基础，也是医保精细化管理的必要条件；三是强调因地制宜，适合的才是最好的，要求各地根据本地区经办能力、信息系统、医疗机构服务能力和服务特点等，选择并完善本地区的支付方式；四是统筹推进。
文件提出了五项主要改革任务：
第一，实行多元复合型付费方式，门诊大病和住院尽量按病种付费，基层医疗机构和门诊则要探索按人头付费方式。
第二，重点推进按病种付费，这里为狭义的单病种付费。这一付费方式需要注意以下几点：一是需要合理选择病种，针对诊断明确、治疗方法确切、合并症和并发症少的病例实行按病种付费；二是合理确定付费标准，方法包括成本测算法和历史数据分析法，其中历史数据分析法承认历史，尽管不甚科学，但相对合理，短期内应该适用历史数据法，待制度逐步完善后考虑过渡到成本测算法；三是建议医疗机构对按病种付费的疾病制定临床路径或指南；四是医保部门监管重点从项目审核转移到监督医疗服务质量和数量。
第三，开展DRGS试点。
第四，完善按人头、按床日付费。按人头付费需要与分级诊疗相结合。
第五，强化医保机构对医疗服务行为的监管，需要将对医疗机构的管理延伸到对医务人员医疗行为管理，需要建立和健全医保医生制度。
关于配套措施，文件提出：第一，加强医保基金的预算管理，应该包括统筹地区的收支预算、定点医疗机构付费的总额控制、对各项服务的复合式付费方式三个层次的预算管理。当然，也可以结合点数法实行统筹地区的总额控制。第二，完善医保支付政策的相关措施，一是明确了不由医保支付的费用，如公共卫生费用、健身、保健、疫苗的费用等；二是要求协同推进医药卫生体制改革。
二
住院费用支付方式改革是重点、
按病种付费是趋势
当前，住院费用是基本医疗保险的保障重点。职工医保中住院费用占到基金支出的61%，而这一数字在居民医保中高达84%。因此，住院费用的支付方式改革也就成为了重中之重。
按病种付费是住院费用付费方式改革重要改革趋势。这源自两个方面的原因：一方面这是医疗保险预算管理和支出风险结构调整必然结果，按病种付费既能避免按服务项目付费下财务风险过分集中于医保机构的弊端，也能避免总额控制下财务风险过分集中于医疗机构的问题，实现了两者之间均衡；另一方面也平衡了临床治疗特异性和数据统计均一性之间的矛盾，既最大程度尊重临床治疗的自主权，又使基于统计分析的管理方式得以实现。
三
单病种付费存在缺陷，不会为主流方式
早期在医保和新农合中探索的按病种付费改革，实际是一种单病种付费。我国当前所做的100种病种的收付费改革实际也是这一概念。这种单病种付费方式更多是一种过渡性的支付方式。
这源自其本身的缺陷：第一，单病种付费仅能覆盖有限的病种，这源自医保机构管理能力边界的限制，对于过多的单病种，医保机构难以监管也难以实时更新和完善。这是各地普遍有不多单病种付费的重要原因，这也使其难以成为住院费用主要的付费方式。第二，单病种付费容易诱发医疗机构的道德风险，可能将原始的主动控制成本、提高资源配置效率的改革初衷异化为选择病人、降低服务标准等情况。
四
DRGs尚有待应用基础条件的完善
DRGs可以克服单病种付费所存在的问题。一是可以将绝大多数疾病纳入DRGs，实现全病种覆盖，有效规避医疗机构在单病种付费下的选择病人行为；二是有效减少了病组数量，更符合医保的管理能力，实现了医保可管理。但是，其技术复杂性限制了其应用的范围和适用性。
1
DRGs的起源和我国的应用现状
DRGs最初是作为使医疗机构行为透明化的一个工具，起源于美国的耶鲁大学，最初为统计学专家主导。20世纪70年代，美国联邦财政局试图将其用于医疗照顾（MEDICARE）计划的付费，引入了大量医学专家，改善分组的医学可解释性，并于1983年作为付费方式辅助使用。可以说，DRGs源自美国Medicare控费的要求，是一种医疗成本控制和行为控制的结合。
我国关于DRGs最早的探索，可以追溯到20世纪90年代初北京市对于DRGs适用性的相关研究，当时认为美国DRGs系统适用于北京市大医院的费用构成与诊断关系。北京市早期开展试点工作，国家卫计委、人社部、北京市委市政府都给予了极大的重视。但是，由于DRGs的技术复杂性导致了其应用和管理困难。这也是DRGs在中国进行了20多年的研究，仍仅在小范围内实验的重要原因。
具体而言，包括：一是技术上的复杂性，如分组、权重确定、高低异常边界的确定等关键技术的确定；
二是地区之间的差异性，特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异，以及我国的中医学的问题等，这使得我国难以从上而下使用统一的DRGs分组办法；
三是在缺乏总额控制的情况下，DRGs仍然不一定能够控制总体费用，需要与点数法相结合，形成预算约束下的DRGs方式；
四是DRGs的基础条件，如临床规范、医院管理、信息系统等方面都有待完善。因此，实现DRGs可能需要一个相当长的过程。
2
DRGs应自下而上还是自上而下的改革
关于DRGs改革应该采取从上而下还是自下而上的改革方式，不同专家有着不同的看法。有专家认为限于我国的地市级统筹的情况，各地的信息系统、管理基础、诊疗习惯、数据基础等存在较大不同，且最终财务责任由地市承担，应该鼓励地市层面自下而上的推进改革，不宜全国一刀切简单从上而下部署工作。有专家则认为这一争议源自不同专家的不同视角。在早期试点时期，可以鼓励各方自下而上的试点，需要各地探索解决实际问题的办法。
但从长期看，DRGs应是一个自上而下的全国统一体系，需首先从标准化数据源开始，然后再到收费、病案、医保支付等体系的全部标准化。如果允许各地自发探索，可能过于碎片化。也有专家认为自上而下和自下而上没有本质区别，国家设计的规则和办法，需要依托本地数据和管理情况进行本地化调整，因此建议国家做DRGs的分类标准，由各地自己结合本地实际操作。
此外，有专家强调，鉴于DRGs的复杂性，开发DRGs分组器及相关管理工具需要很长的过程，要集中很多临床专家，对地方而言难度较大、成本也难以承担，需要形成合力的国家和中央的分工。
因此，有专家提出各个疾病分组的相对权重是由国家组织医学专家确定，全国统一。地方依据本地数据确定基础费率，支付标准通过总额控制下的多部门协商的方式确定，同时还有一些相应的控制指标。
当然，也由专家提出，分组器国家能否统一尚存疑问，我国不同医学院和医学流派对同种疾病的诊疗路径差异较大，诊疗的标准化程度低，可能难以实现。另外，除三级医院外，二级医院和基层医院是否应用DRGs也有待讨论。
有专家提出，国内的DRGs分组无论是哪个版本或是源自澳大利亚等国的版本基本都是美国版的分组逻辑，都是从MDC到ADRG，再到DRGs的过程。对于一些小众的，类似荷兰的DRGs、日本的DPC缺乏了解和考察。
3
DRGs价格和支付标准的确定
这涉及权重和基础费率两个核心概念。
1
DRGs权重确定方法：历史数据与最优成本
DRGs的权重实质描述的是不同DRGs组之间诊疗资源消耗的差异程度。通常基于费用或成本进行核定。具体而言，分为历史数据法和成本核算法。历史数据法指基于一定时期内医保和个人自费费用的相关数据，不考虑之前的诊疗是否合理，确定权重的方法。成本核算法，则更多的是基于规范合理的诊疗路径，细分各项成本最终确定权重的方式。
理论上，成本核算法更为科学，可以考虑管理成本的因素，可以剔除财政已投入的资金和发改委投入的基础建设投资等项目，但是当前的数据基础难以支持这一方法。历史数据则相对粗糙，但更加易于操作，特别是在当前诊疗费用中存在可挤出水分的情况下，历史数据法实际上默认了之前的诊疗行为，允许医疗机构逐步调整服务，减少了改革阻力。
我国缺乏相应真实的成本信息，当前医院成本核算主要是科室一级用于奖金分配的核算，医院对精确到病人的成本缺乏积极性。当前，许多专家使用前三年成本测算的方式，相当于承认了之前的行为和费用结构比较合理，但现实中可能存在诸多的不合理因素，仅能过渡使用。特别是当前的历史数据法无法区分财政补贴和发改委基建已经投入的成本，导致不同医院之间的不公平竞争。
实际上，现实中，基本是两种方法的结合，或者是先由临床专家测算出相关分组和建议权重，再由医保机构依据数据测算和调整；或者是先由医保部门依据数据分析设定权重，再交由专家组依据情况调整。简言之，在中国当前的情况（存在可挤出可能）下，应该主要采取历史数据分析的方式，待医疗费用趋于合理、数据真实性和质量显著改善的情况下，再逐步转为成本方法。
2
关于基础费率的确定方式也分为固定值法和点数法两种形式。
固定值法指依据历史数据实现确定每一个疾病分组的基础费率，费率在一定时期内恒定；点数法则是依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似工分制方式进行费率的确定，费率是一个相对值。
有专家认为无论是DRGs还是其他的病种付费方式都应该采取总额控制下的点数法方式，这样意味着到年底医疗机构才能弄清点数价值和所分的费用，无法有针对性的进行行为调整和异化，仅能因病施治；对于基金而言也更容易控制总体的费用；同时指出，在固定值法下，因为缺乏总额控制也容易出现服务量增加的总体费用超支情况。也有专家认为点数法和固定值法都是依据历史数据的算法，固定值法仅是使用了前一年的数据计算，与点数法基本类似。也有专家认为采用何种方式与本地区的管理能力紧密相关，可由各统筹地区自发选择。
DRGs定价应遵循如下基本原则。
一是考虑当前不同级别医疗机构成本差异，对同级别医疗机构、同类型、同治疗、达到类似治疗结果的疾病制定同样的价格。
二是支付标准强调整体打包，尽量减少按服务项目付费的内容，同时将基本医保费用、商保费用和个人支出费用整体打包。
三是支付标准应根据医保基金情况通过多方协商方式确定。
四是强调控制病人自费的比例。
五是因地制宜，确定DRGs各组支付范围、价格和支付标准，还需要结合本地区地方前期的一些特殊支付政策。
六是结合当前医改要求的一些配套支付政策，包括一些相应的配套措施，也包括监管、评价、医院管理和流程优化等方面的内容。
七是逐步引导医疗机构规范相应行为，实现费用控制。
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DRGs的影响和应用的基础条件
尽管理论上，DRGs可能引发医疗服务质量的下降。但是，从金华情况看，由于当前的区域总额控制都是在考虑适度和合理性增长前提下确定的指标，对医疗机构主要目标不是控制费用，而是控制浪费。加之，当前我国医疗服务费用中有一定可以挤出的部分，对质量没有明显影响。由于缺乏客观的质量评定标准和指标，仅从民众投诉等方面考察，服务质量并未有所改变。
关于实施DRG的基础条件，除前述分组器、权重、定价等制度设计外，还包括如下内容：
一是数据条件，真实的医保数据和病案数据是关键；
二是临床路径是重要抓手，应鼓励各个医院建立临床路径管理；
三是医保经办机构经办能力是基础，需要提高系统和经办人员的支撑能力，强化病例和病案审核能力；
四是医疗机构和医务人员的支持和理解很关键；
五是限于经办机构现有能力，委托经办服务是重要可选方式，服务商是否有能力微调分组器和知识库非常关键，并且需要一个竞争的服务市场。
此外，由于病案首页的主体部分不能改动，仅能改动副页内容，包括最小数据集的要求和制定统一的编码规则。因此，编码规则的重要性凸显，一个好的编码规则在确定主要诊断、主要操作、合并症、并发症的时候可以有效防止诊断升级。
五
总额控制下的按病种（病组）分值结算
一
强调多层次的总额预算管理
总额预算管理是住院费用支付方式的基础，总额控制是具体实现方式。总额预算管理应该包含三个层面的含义。
第一个层面是地区医疗总费用的总额控制，实现地区医疗费用支出与经济发展之间的匹配，同时与医保总额控制共同保障民众负担不会增加、利益不会受损。
第二个层面是医保基金的总额控制。这一层面强调总额指标在普通门诊统筹、门诊大病和住院费用之间的合理动态分配，从而通过预算分配方式促进分级诊疗和基层就医，是一种调整资源配置的工具。同时，防止医疗费用从住院向门诊，从本地向异地转移的情况发生。
第三个层面则是住院费用的总额控制。而按病种付费（包括DRGs）必须与总额控制相结合，实行点数法，以控制住院总费用。
也有专家将三个层次的预算管理分为统筹地区的收支预算管理；对定点医疗机构付费的总额控制；对医疗服务行为的各种复合式付费方式相结合的总额预算管理。
此外，实行总额预算管理既符合医保基金管理需求，也符合医改控制地区总费用增长的需要。
二
按病种（病组）分值结算的基本概念
在难以引入和应用DRGs的情况下，我国一些地方结合DRGs的权重概念，探索出了一种将按病种付费和总额控制相结合的付费方式，又被称为点数法。其全称为总额控制下的按病种分值结算付费方式。这是各地基于地方现实情况的重要创新，是中国版的DRGs雏形。
优点
这一方式具有许多优点：一是存在多层预算管理机制能够有效控制总体住院费用；二是与DRGS相比，技术研发和管理相对简单，容易推广，且当前医保机构管理能力可以支撑；三是点数法，即总额控制与病种分值结算相结合的结构，可促进医院之间的合理竞争和协作，促进分级医疗。四是可因地制宜，动态调整，通过不同医疗机构之间的相互协商逐步优化，最终实现点数法下的DRG,也可以按照DRG的分组方法来优化病种分类。按病种分值结算从某种程度上可以看做是逐步推进DRGs的一种方式。
当然，顺畅应用也需要一些基础条件：一是地区医疗资源相对丰富，医疗机构之间存在竞争；二是医院和医保机构之间有着良好的协商机制。
要点
按病种（或病组）分值结算，强调区域总额控制（预算管理）和按病种（病组）计算分值，有机结合了总额控制（Revenue
cap）和DRGS中的“权重”或“点值”概念。
通常有几个要点：第一，按照疾病或疾病诊断分组技术确定分组，按历史成本确定点数。通常根据若干年（1.5-3年）医保和病案数据积累，计算不同疾病病种或分组诊疗所发生医疗费用间的比例关系，给每一个疾病分组（病种）赋予相应分值，分值表示不同病种（病组）间的治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病、轻病“分值”低。同时，考虑不同医疗机构间的差异，设定相应医疗机构等级系数。
第二，以统筹地区为单位进行总额预算管理，年初合理确定住院费用预算，年末依据其他项目的使用情况进行调整，年末清算后结余归医疗机构留用。
第三，医疗机构诊疗住院患者积累点值，月度（或季度）预结算，年末或一个医保周期末累计区域内所有点值，根据周期内预算总额，计算分值单价，进而结合绩效评估和稽核监督结果，结算每一个医疗机构的结算总额。类似农村地区计划经济时期的“工分制”，因而被成为点数法。
第四，相关的管理配套措施。如针对费用异常病例的特例单议制度、医疗机构之间的互审制度、具体的考核办法、医保管理从项目审核到病案审核的转变等。
三
地方案例
银川按病种分值结算和金华按病组分值结算
为解决当时精确到医疗机构的总额预付制度的弊端，自2015年起银川开展了住院费用按病种分值付费的改革，遵循总额预付、预算管理、月度预结、年度决算、总量控制的原则。
在制度运行前，先确定病种分值和不同级别医疗机构系数。流程上，先依据常见病筛选出纳入病种分值表的病种范围，随后选择临床路径明确、并发症和合并症较少、诊疗技术成熟、质量可控、费用稳定的病种为基准病种（“急性化脓性扁桃体炎”），然后将纳入病种分值结算相关病种2年内（2013、2014年）的数据测算的平均价格除以基准病种价格，最终确定各个病种分值。同时，通过前两年数据分析结合专家评定对不同级别医疗机构设定等级系数，主要反映不同级别医疗机构之间治疗同种疾病次均住院费用的比例关系。
在制度运行过程中，首先，根据参保人数、基金收入等因素，扣除医保其他项目支出，确定适用按病种分值结算的总额控制基金范围。随后，随制度运行进行分值累计。事先确定分值的病种，费用在标准分值80%到150%间的为正常病例，按照事先确定的分值进行分值累计；费用在80%以下的病例，据实结算；费用在1.5倍以上的病例，其100%-150%之间的费用，医院只能获得100%的补偿，超过150%段以上的部分费用，经审核确实合理的，按实际情况补偿；未列入《病种分值表》的病例依据病历资料核定合理费用，再比照基准病种费用确定病种分值，并折价90%。月度进行预结算，方便医疗机构周转资金，并进行分值预告，便于机构进行行为调整。年末，结合考核情况决算各个医疗机构的结算费用。
在管理中，将医保管理重点转为审核病例病案，以及病例上传的准确程度。同时，设定了各个医疗机构的考核系数（次均住院费用增长率、实际报销比例、重复住院率三个指标的平均值）、实际报销比例标准的控制、病种分值对照诚信机制、医疗机构服务行为互审办法、全市基金预算和单个医疗机构预算双总控等管理办法。其中，银川为防止部分医院增加住院病人、提高住院率，在制度运行两年后，引入了区域总额和单个医院总额双控的方式，这一方式建立在医疗需求充分释放、病床使用率90%以上的情况下，同时考虑适当增长进行调整，希望通过短期控制，规范医疗机构行为。在医疗机构行为规范后，再次放开。
从运行结果看，按病种分值结算实现了医保、医院和患者之间的三赢。一是真正改变了医院的运行机制，医院合理收治住院患者，尽管医院总收入增速逐步趋缓，但利润不断增加。二是医疗费用增速放缓，基金运行平稳。三是参保群众得实惠，政策范围外服务减少，实际报销比例有所增长。此外，还助推了分级诊疗机制的实现。
金华市采取更为先进的病组分组方式，实际就是总额控制下的DRGS点数付费。其运行逻辑与银川非常类似。但在几个关键节点上与银川有所不同。
第一，不同于银川按照第一诊断进行分组的做法，金华按照疾病诊断相关分组进行分组。理论上，这可以有效化解第一诊断分组下各组组内差异过大导致的异常病例过度的问题，实现统计学上的更好的组内同质性。金华使用美国的MS-DRG和北京版的DRGS进行本地化，依托之前18个月21万个病例的医保结算和病案数据，经过五轮协商谈判工作，最终形成了595个疾病分组。主要办法是使用本地数据测试引入的DRGs中各个分组的组内和组间差异，对于组内差异较大的分组依托本地专家进一步调整和细化。
第二，不同于银川对不同级别医疗机构统一赋予等级系数的做法，金华承认每一个医疗机构在每一个病组上的成本差异。金华设置了成本系数，用于反映每一个医院、在每一个病组上的成本差异。这一成本系数由各个医疗机构的每一个病组的平均费用与市区内相应病组的平均费用比例关系确定。这样，各个医疗机构的病组点数，实际为这一病组的基准点数结合各个医疗机构的成本系数获得。主要逻辑为尊重各个医院的现实情况，通过支付手段逐步引导医疗机构间缩小成本差距，逐步向统一成本系数过渡。
从结果上看，金华DRGS系统的本地化非常成功。分组运行平稳，RIV指标不断改善，试点医院的指控水平、病案人员编码水平和病案质量有所提升。医院、医保和患者也实现了多赢。医院次均费用下降，结余增加；参保患者再住院指标下降、人头人次比下降、自付水平下降、投诉减少；医保治理能力有效提升，预算控制精准程度提高，基金支出增速下降，有效促进了分级诊疗。
四
配套措施
使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理措施。一是完善的管理制度，包括医疗机构间互审机制，特例单议机制，争议处理机制，考核管理办法，核心检测指标等，核心目的是形成医疗机构间相互监管、相互牵制的局面，保障参保人的实际待遇水平。二是周密的软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、智能化的管理；五是定点医院的落实。在按病种分值结算方式下，医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。
五
对于分级诊疗影响
当前分级诊疗的具体职能归属于卫计部门，医保更多是跟进一些引导性政策。分级诊疗只是支付方式改革的副产品，而不是主要目标。在总额控制的点数法机制下，依靠床位扩张的纯数量发展已经成为过去，医疗机构发展面临新的拐点，未来将主要转为质量方面的竞争，总量仅是在合理情况下的微弱竞争。
为配合分级诊疗，部分地区对部分病种的分值进行了相应调节，这种调整强调逐步到位，并非一步到位，将一些应该由二级医院诊疗的病种，分值比重下调到二级医院水平，进而减弱三级医院提供服务的积极性，引导资源下沉。从结果看，分级诊疗有效鼓励了二级和一级医疗机构的积极性，二级医疗机构不断提高服务能力、增加服务供给。如银川近两年来三级医疗机构费用占比有所下降。当然，这也表明分级诊疗主要依托医生的引导。同时，基层医疗机构的服务能力仍然是痛点，难以承载二三级医疗机构分流的人群。
