卢律师精品案例（王红蕊人身保险合同纠纷案）
2010-02-25 16:31阅读：
王红蕊与中华联合财产保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷案
文号: （2009）房民初字第04262号
王红蕊与中华联合财产保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷案文号:
（2009）房民初字第04262号原告王红蕊，女，1992年9月28日出生，汉族，农民，原籍河北省保定市涞水县，现住北京市房山区城关街道东大街27号。
法定代理人：王超，男，1970年6月19日出生，汉族，住河北省保定市涞水县宋各庄乡悟空寺村爱民路036号。
委托代理人：王淑珍，女，1976年3月12日出生，汉族，住北京市房山区长阳镇长沟大街西里9号楼2单元102室。
委托代理人：卢永强，北京市国宁律师事务所律师。
被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区安外西滨河路18号院首府大厦3号楼。
负责人：刘显龙，总经理。
委托代理人任志杰，男，1984年10月14日出生，汉族，中华联合财产保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市延庆县四海镇郭家湾村40号。
委托代理人唐涛，男，1975年9月6日出生，汉族，中华联合财产保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市丰台区大红门东前街28号。
原告王红蕊与被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称联合财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官李国玺独任审判，公开开庭进行了审理。原告王红蕊及其委托代理人王淑珍、卢永强
，被告联合财保公司的委托代理人任志杰、唐涛到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。
原告王红蕊诉称：2008年7月21日，北京勤诚金属制品有限公司为原告在中华联合财产保险股份有限公司北京分公司投保了中华团体人身意外伤害保险（主险），并附加了中华附加意外伤害住院补贴医疗保险、附加意外伤害医疗险。保险期间为2008年7月22日零时起至2009年7月21日止。2008年7月28日，原告在工厂工作时，不慎发生意外，原告的右手被冲压床挤压伤，当即右手中环指末节完全离断，后被送至医院就医，并于2008年8月19日出院，共计住院23天，伤口虽然愈合，但留下了终身残疾。出院后，原告向被告要求办理理赔手续，但被告只赔偿了医疗费用，对于其他部分不再赔偿。为维护原告合法权益，特诉至法院要求判令被告赔偿误工费10
800元、护理费1610元、住院伙食补助费1150元、残疾赔偿金98
900元、鉴定费1500元并承担本案诉讼费。
原告王红蕊向本院提交以下证据材料予以证明：2008年7月21日保险单一份，2008年4月1日劳动合同书一份，2008年10月21日诊断证明书一份，暂住证，鉴定费用发票一张。
被告联合财保公司辩称：不同意原告诉讼请求。原告的单位为其员工投保被告公司团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院补贴医疗保险，被告同意承保并出具了保险单，但是，相关保险只有在符合条件的情况下方能向原告赔付保险金，原告不符合相关条件，所以被告不能给付，原告所要求的误工费、护理费及住院伙食补助费不属于被告的保险责任范围；原告所要求的残疾赔偿金只有原告按照合同的约定进行了伤残鉴定并评上了伤残等级，被告方能够向原告支付相应的残疾赔偿金。同时，原告在单位工作时还没有达到法定的工作年龄，属于童工，原告所在的单位也没有给原告上国家所规定的工伤保险，这些费用应该由工伤保险承担，现在要求由商业保险来承担，被告不予认可。
被告联合财保公司向本院提交以下证据材料予以证明：健康保险管理办法一份，中华联合财产保险股份有限公司中华团体人身意外伤害保险条款，中华联合财产保险公司附加意外伤害医疗保险条款。
经审理查明：原告王红蕊出生于1992年9月28日，系河北省保定市涞水县宋各庄乡悟空寺村人。2008年4月1日，原告王红蕊被北京勤诚金属制品有限公司雇佣从事整料工作。2008年7月21日，北京勤诚金属制品有限公司为包括原告王红蕊在内的38人投保了中华团体人身意外伤害保险（主险）、并附加投保了中华附加意外伤害住院补贴医疗保险及附加意外伤害医疗险，约定“主险的保险金为每人120
000元，附加险的保险金额分别为每人3600元及20
000元，保险期限为2008年7月22日零时起至2009年7月21日24时止；特别约定：凡我公司开展的商业医疗费用保险或者涉及到有关于补偿医疗费用责任的保险，对于被保险人的医疗费用，均适用补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金总额，不超过被保险人实际医疗费用支出”，保险合同同时对其他相关权利义务等事项进行了约定。2008年7月28日，原告王红蕊在工作时，不慎发生意外，原告右手被冲压床挤压伤，经医院治疗后，被告联合财保公司对相关医疗费用进行了赔付。2009年4月10日，原告王红蕊诉至本院。案件审理过程中，经本院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，原告王红蕊的伤残程度为九级，原告王红蕊为鉴定事宜支付鉴定费1500元。
上述事实，有双方当事人陈述，原告提交的2008年7月21日保险单、2008年4月1日劳动合同书、2009年6月25日鉴定费发票，以及法大[2009]医鉴字第683号法医学鉴定意见书等证据材料在案佐证，以上证据材料经双方当事人质证及本院依法审查核实，应作为认定本案事实的依据。
本院认为：北京勤诚金属制品有限公司与被告联合财保公司签订的保险合同不违反法律法规的强制性规定，应为有效，有效合同具有法律约束力，相关义务人应依约履行义务。本案原告王红蕊系保险合同的被保险人，有权依照法律规定及合同约定向被告联合财保公司主张保险金。原告所诉要求残疾赔偿金98
900元，被告称只有原告按照合同的约定进行了伤残鉴定并评上了伤残等级方能进行相应的赔付，且对七级以下的伤残不应赔付，对此，本院认为，被告只有在订立保险合同时对相关保险条款予以明示的情况下，方能不予赔付，但被告并未就其已经履行了“明示”义务向本院提交有效证据予以证明，故被告应依法对原告王红蕊的伤残进行赔付，同时，考虑到原告王红蕊本系河北省保定市涞水县宋各庄乡悟空寺村人、原告王红蕊2008年4月1日被北京勤诚金属制品有限公司雇佣、原告王红蕊的伤残程度为九级以及2008年北京市农村居民人均纯收入为10747元等情况，本院酌情确定原告王红蕊的残疾赔偿金为42
988元；原告王红蕊以附加意外伤害伤害医疗险为依据，诉讼要求误工费10
800元、护理费1610元及伙食补助费1150元，因保险合同中已经写明“被保险人的医疗费用不超过被保险人实际医疗费用支出”，且被告已经对相关医疗费用进行了赔付，故本院对误工费10
800元、护理费1610元及伙食补助费1150元的诉讼请求不予支持；原告所诉要求鉴定费1500元，系原告王红蕊为证明其伤残程度所支出的必要费用，被告应当对此予以承担，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十二条、第二十四条、第三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决如下：
一、被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王红蕊残疾赔偿金及鉴定费四万四千四百八十八元；
二、驳回原告王红蕊的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一千二百七十五元，由原告王红蕊负担八百一十九元（已交纳），由被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司负担四百五十六元（本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，依法交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
代理审判员 李 国 玺
书 记 员
杜
颖
二零零九 年 八 月 十八
日
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