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麻醉医生手记——反思纵膈气肿

2009-07-22 12:59阅读：

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昨天我的手术结束很晚，已经快晚上8点的时候，一位年轻的麻醉医生大明来找我让我去她的术间看看。一路走一路问了一下情况：一位70多岁的老妇人在门诊检查的时候，发现直肠处破损，已造成全身广泛皮下气肿，紧急做剖腹探查术及直肠修补术。给病人全麻时有困难气道，反复4次才插管成功。手术倒比较简单，手术后病人也很快清醒，对指令反应正确，呼吸恢复看起来也比较好，吸纯氧时血氧饱和度95%以上，但吸空气时就只能达到88%左右。我当时的第一反应是：会不会是纵隔气肿？
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到了手术间，我马上检查病人的颈部，发现老人的颈部较粗，皮肤松软，“握雪感”明显。（解释一下：当有气体进入人体软组织中，会分布在组织中间，如果用手按压后气体可在组织间移动，按压的人会感觉到有用手紧握“雪团”似的“咯吱咯吱”的感觉，这种现象在医学上叫做“握雪感”，是判断组织气肿的特异性标志。）这个体征也证实了我的判断，因为颈部是纵隔的延续，而且颈部和纵隔的疏松结缔组织比较丰富，更容易积气，气体在纵隔内堆积，会造成心脏、大血管的压迫症状，另外也可能造成肺组织的破裂，当然就可以解释病人呼吸困难、低氧血症了。和手术医生沟通以后，考虑到在手术室内马上拍片的设备条件不够、病人刚做完手术且呼吸困难又不宜搬动、现在拔管指征还不太够、手术前有气管插管困难如果盲目拔管后再插管会对病人造成更大伤
害、选择立即气管切开也不太合适、现在病人对导管反应很小可以耐受，于是决定先带口腔插管送ICU，合适的时候做影像学检查。
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在ICU（重症监护室）里，当班医生为病人镇静，目的是减轻她气管插管的心理压力和痛苦，在第二天一早送去做了CT。CT显示，病人的确有纵隔气肿并有少量气胸，病房请呼吸内科和放射线医生会了诊，也找了我去。在讨论气胸原因的时候有一位老教授发言，认为纵隔气肿和气胸不能用一元论解释，他们认为气胸可能是病人原来有肺大泡并在麻醉中破裂。出于礼貌，我也没有提出反驳意见，反正并不是什么原则问题吧，我只是笑笑说：不会那么巧合吧？我认为，病人的术前胸片上并没有发现肺大泡；病人虽然有气管插管困难但并没有造成气胸的原因；病人是一位70多岁的老妇人，纵隔组织疏松，大量气体突然进入纵隔时有可能引起壁层胸膜的损伤使部分气体进入胸腔。所以气胸与纵隔气肿的原因应该用“一元论”解释。
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讨论结束后，我立即去仔仔细细的查了关于“纵隔气肿”的资料，对这个知识再进一步充实巩固。在临床实践中，会不断遇到老问题和新问题，有时也会“模糊”和“叫不准”，因此，医生的职业是一个需要不断学习知识、不断吸收消化知识，不断探索的职业。
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附：纵隔气肿资料
疾病名称：纵隔气肿 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
疾病代码：ICD:J98.5 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
疾病分类：呼吸内科 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
疾病概述 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
纵隔气肿(mediastinal emphysema)指气体在纵隔的结缔组织间隙内聚积。该症多见于新生儿和婴幼儿，文献报道发病率自0.04%～1%不等；成人亦不少见。成人男性发病多于女性。临床表现危重，严重呼吸困难，烦躁不安，意识模糊甚至昏迷，发绀明显，若不及时抢救可很快危及生命。严重者皮下气肿可蔓延至面部、胸部、上肢，甚至蔓延至腹部和下肢。皮肤黏膜发绀，呼吸困难。
疾病描述
纵隔气肿(mediastinal emphysema)指气体在纵隔的结缔组织间隙内聚积。
症状体征 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
纵隔气肿的症状轻重不一，主要与纵隔气肿发生的速度、纵隔积气量的多少、是否合并张力性气胸等因素有关。少量积气患者可完全无症状，仅于胸部X 线片上见纵隔气肿的征象。积气较多、压力较高时，患者可感胸闷不适，咽部梗阻感，胸骨后疼痛并向两侧肩部和上肢放射。纵隔内大量积气或合并有张力性气胸者，临床表现危重，严重呼吸困难，烦躁不安，意识模糊甚至昏迷，发绀明显，若不及时抢救可很快危及生命。体格检查可发现颈部皮下气肿，严重者皮下气肿可蔓延至面部、胸部、上肢，甚至蔓延至腹部和下肢。皮肤黏膜发绀，呼吸困难。病情严重者血压下降，脉搏频数。颈静脉怒张。心尖搏动不能触及，心浊音界缩小或消失，心音遥远，约半数患者可于心前区闻及与心搏一致的喀哒声(Hamman 征)，以左侧卧位时较为清晰。并有张力性气胸者尚可见相应体征。
疾病病因 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
肺泡壁破裂、纵隔内气道破裂、食管破裂、腹腔气体进入纵隔、颈部气体进入纵隔，尚有部分纵隔气肿患者临床不能确定其气体来源部位及病因。
病理生理 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
根据纵隔内气体的来源部位可将纵隔气肿的发病机制归纳为以下几类：
1.肺泡壁破裂所致的纵隔气肿 肺泡壁因肺泡内压急剧上升或因其他疾病而发生损伤破裂即可导致气体由肺泡内进入肺间质，形成间质性肺气肿；气体再沿肺血管周围鞘膜进入纵隔。常因同时有脏层胸膜损伤而合并自发性气胸，但亦可见仅有纵隔气肿者。常见原因如用力剧咳或吸气后用力屏气致肺泡内压剧增，哮喘急性发作时气流严重受限致肺泡内压剧增(尤其常见于儿童)，机械通气使用不当致气道压过高，张力性气胸时过高的胸腔内压亦可使邻近肺组织肺泡内压剧增致肺泡破裂，金黄色葡萄球菌肺炎等疾病致肺泡壁破坏，闭合性胸部外伤因外部剪切力致肺泡壁损伤等。
2.纵隔内气道破裂所致的纵隔气肿 最常见于胸外伤患者，亦有少数气管肿瘤并发纵隔气肿的报道；纤支镜检查可因操作过程中患者剧咳或用于憋气导致肺泡壁破裂而发生纵隔气肿，亦可因活检时损伤气道壁而使气体由气道破口进入纵隔。
3.食管破裂所致的纵隔气肿 包括剧烈呕吐致食管破裂，食管外伤，内镜检查损伤食管，食管痉挛阻塞而致近端破裂，异物损伤食管，食管癌肿瘤组织坏死，食管手术后瘘等。
4.颈部气体进入纵隔 如气管切开术后、甲状腺手术后、扁桃体切除术后等，空气自颈部创口进入皮下组织聚积，沿颈深筋膜间隙即可进入纵隔内。
5.腹腔气体进入纵隔 胃肠穿孔、人工气腹术等，腹腔内气体可沿膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松结缔组织进入纵隔。
诊断检查 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
诊断：根据有诱发纵隔气肿的有关疾病史，有呼吸困难和胸骨后疼痛等症状，应考虑纵隔气肿的可能性；若尚有颈部和胸部皮下气肿、颈静脉充盈等体征，则应高度怀疑本症，并行胸部X 线检查以明确诊断。
实验室检查：目前尚无相关实验室检查资料。
其他辅助检查：胸部X 线检查对明确纵隔气肿的诊断具有决定性的意义。于后前位胸片上可见纵隔胸膜向两侧移位，形成与纵隔轮廓平行的高密度线状阴影，其内侧与纵隔轮廓间为含气体的透亮影，通常在上纵隔和纵隔左缘较明显，上述征象应与正常存在的纵隔旁狭窄的透亮带(Mach 带)相区别，其鉴别要点在于Mach带的外侧并无高密度的纵隔胸膜影。此外，部分患者尚可在胸主动脉旁或肺动脉旁发现含气透亮带。婴儿当纵隔内气体量较多时可显示胸腺轮廓。纵隔气肿在侧位胸片上表现为胸骨后有一增宽的透亮度增高区域，将纵隔胸膜推移向后呈线条状阴影，心脏及升主动脉前缘与胸骨间距离增大。X 线检查尚可清晰地显示同时存在的气胸以及下颈部和胸部皮下气肿。胸部CT 检查：胸部CT 因不受器官重叠的影响，对纵隔气肿显示较清楚，尤其是当纵隔内积气量较少，后前位胸片易于识别。
鉴别诊断 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
应注意与其他可以引起胸痛、呼吸困难、发绀等症状的疾病相鉴别。
治疗方案 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
纵隔气肿的治疗关键在于采取积极措施控制原发疾病，如控制哮喘发作以缓解气流受限，对外伤所致气道损伤应及早进行手术治疗。对气管切开术后并发的纵隔气肿应立即拆除皮肤和皮下组织缝线，使气体可外溢。对合并气胸的纵隔气肿患者应尽早施行胸腔闭式引流术，许多患者随着胸腔内压力下降，纵隔气肿的程度亦可明显减轻。对纵隔气肿本身应根据积气量多少和临床症状轻重决定治疗方案。对积气量少，症状不明显者不需特殊治疗，气体在1～2 周内常可自行吸收。对积气量大，压力高，致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍者，可经胸骨上切口行排气减压术。伴有大量皮下气肿者可行多部位针刺排气或小切口排气。酌情使用抗生素以预防或控制感染。
并发症 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
合并气胸。
预后及预防 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
预后：纵隔内大量积气或合并有张力性气胸者，临床表现危重，严重呼吸困难，烦躁不安，意识模糊甚至昏迷，发绀明显，若不及时抢救可很快危及生命。
预防：积极治疗原发病。
流行病学 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
该症多见于新生儿和婴幼儿，文献报道发病率自0.04%～1%不等；成人亦不少见。成人男性发病多于女性。
相关药品 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
抗生素
相关疾病 http://blog.sina.com.cn/congmingji001
气胸
相关出处：《内科学第五版》、《外科学第五版》、《儿科学第六版》、《内科学第六版》
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