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美国航空1420号航班时从美国达拉斯-沃斯堡国际机场（Dallas-FortWorth
International Airport）飞往小石城（Little
Rock）的定期航班。1999年6月1日，一架注册号为N215AA的MD-82型客机在小石城机场冲出跑道而坠毁。而NTSB的报告则显示1420航班的飞行员已经收到恶劣天气的警告信息，但是由于机组人员追求准点到达而做出了重大操作失误，这本是一场可以避免的事故还是发生了。
图 2、美国航空140号航班最后的模拟进近视频
现代民航业虽然有可靠的飞机和系统的训练体系，但是航空公司和机组人员却面临着巨大的压力，在民航运输业这一充分竞争市场，飞行签派员和飞行员必须表现的更为有效率才能赢得顾客的青睐，但正是对于时间的准点要求也成为1420号航班失事的主要原因。
美国航空运输业竞争异常激烈，对于美国航空公司而言压力更是不言而喻。飞行签派员必须仔细调度世界范围内的飞机，这种效率至上的标准也成为各大航空公司头上的达摩克利斯之剑。每一次延误都会对航空公司带来负面影响，所以航空公司的员工也会尽全力确保航班准点。但是有一项是所有航空公司都无法控制的因素，那就是天气因素。美国南部各州会经常遇上恶劣天气，强烈对流天气不仅仅会让航班延误，更严重的则会造成安全隐患。准点率、行程安排和强雷暴天气共同成为此次事故的核心因素。
图3、NTSB
气象雷达显示的天气情况
1991年6月1日，达拉斯国际机场的美国航空1420号航班还没有起飞从时刻表上就已经延误了，此时一阵暴风正超东南方向袭来。1420号航班的延误让飞行员在起飞前就备受压力，机组成员必须在限定的时间内完成航班任务。法律上对于飞行员的工作时间限定的异常严格，副驾驶通过电话联系签派员他们的时间已经不多了。航班如果在1小时不能升空，他们的航班将被取消，飞行员同时也在担心目的地的天气也在恶化当中，机长和签派员看过气象资料后认为他们应该能在风暴到来前落地，这是一场和雷暴之间的赛跑。
在延误2个多小时后，1420号航班终于离开了达拉斯机场，飞行员并不知道风暴正加速向小石城移动。40分钟后，1420号航班飞抵目的地1百多英里的航程。机长是48岁的布希曼，1979年就加入美国航空的资深机长，拥有10234小时的风行经验。副驾驶奥列格35岁，1999年刚加入美国航空公司，他曾在美国海军服役并完成了初级的飞行训练，一共拥有4292小时的飞行经验。座舱语音语音记录仪显示驾驶舱内的情况一切正常，飞行员也在为最后的降落做准备工作。机载气象雷达能够扫描到前方锥形区域的天气状况，红色代表着强烈的暴风区域，飞行员发现1420号航班的航路前天气状况非常糟糕，他们必躲开这一区域。美国航空公司的签派员也发布了雷暴的形状和构造的最新资讯，雷达信息上显示去往小石城的航路上正好有道安全缝隙，两个雷暴就位于通道的两侧，这个通道也被成为“保龄球道”，飞行员如果加速飞行的话有可能躲过雷暴的影响。但在美国航空1420号航班下降时，雷暴中间的安全区域越变越窄，在距离目标机场80海里的时候，机长通过广播要求大家做好降落准备，而窗外此起彼伏的闪电也预示了这是一段不平凡的航程。
图5、飞机扰流板系统示意图
随着客机的下降，飞行员也逐渐察觉到了潜在的危险。小石城的航管员也给飞行员传送过来前一波气象预警警报，有个雷暴正从机场的西北方向袭来，风速每秒28米，最大阵风达到了44米/秒。强风的速度已经高达50海里，这个力度足以掀翻屋顶。侧风的影响将大大增加飞机降落的难度，飞行员必须尽快决定风力是否在安全的控制范围内，他们经过计算侧风的强度和侧风与飞机进场的角度，发现这已经是飞机降落的最低安全标准。变化多端的暴风天气也让没有精密雷达的小岩城机场航管中心一筹莫展，航管中心的雷达居然还是黑白两色显示，这根本不能判断暴风的强度。风切变的警报在航管中心的警示屏上响起，风切变是指风向在短距离内发生的突然变化，这也是暴风天气中破坏力最强的因素之一，为了可能在风切变的环境中安全降落，飞行员不得不改变初始的进近计划。1420号航班必须以相反方向进场，在顺风的情况下降落，但是这种方法会带来更为严重的影响。飞行员转向新的进场角度时盯着前方的机载气象雷达，此时机载雷达并未扫描到雷暴的迹象，但是这个大转弯耗费了十分钟的时间，随着时间的推移，风暴也变得愈发强烈。飞行员现在不仅要操控飞机转弯还要时刻注意雷暴的动向，这大为增加了他们的工作量。
图 6、扰流板、刹车和发动机反推力对制动距离的影响
空管员提醒1420号的飞行员风暴的后半部正在通过，风速达到16米/秒，最大阵风34米，愈演愈烈的风暴促使飞行员尽快落地。座舱语音记录仪显示，驾驶舱内一片混乱，飞行员正在努力的寻找机场的具体位置，大雨也让能见度变得很差，他们决定放弃目视降落并要求小石城机场提供仪器降落系统的帮助，但是这会让延误变得更加严重。美国航空1420号航班对准跑道进行降落的时候，他们也一头扎进了雷暴中心，强烈的雷暴天气也带给飞行员另外一个大问题，由于天气的影响，机场跑道的能见度（RVR）只比规定的安全降落下线2千4百英寸高出一点。小石城机场的航管员警告1420航班的机组人员，机场的能见度已经下降到3千英尺以下，飞行员也不确定能否安全降落，但是飞行员依然决定执行最后的进近程序。
图7、NTSB公布的机场乘客受伤分布图，显示了各个位置上乘客的受伤情况
小石城机场侧风的强度已经远远超过了安全的上限，此时飞行员完全可以选择备降其他机场，但是他们依然选择在环境不断恶化的小石城机场降落。航管员不断地通报风切变的数据值，机场跑道的能见度也在不断地恶化，1420所用的第四跑道的能见度甚至下降到了1千6百英尺，但是这个时候强大的客观压力也迫使飞行员开始犯错。美国航空1420号航班即将开始最后的降落，低能见度和强风切变让他们的降落充满了变数。飞行员终于在最后时刻看到了跑道灯，100英尺——50英尺——40英尺——20英尺——10英尺，1420号航班重重的砸在跑道上，此时飞机的速度并未及时衰减，尽管有刹车和推力反向器进行减速，但飞机仍然冲出跑道，以超过100英里的时速撞向跑道另一头的进近灯系统，最终停在阿肯色河的护堤上，接着撞上了一座钢制天桥断裂成3截并起火。
图 8、飞机的残骸和撞毁的钢制天桥
飞机停止之后，幸存的乘客纷纷展开自救行动，他们都想在客舱失火前逃出来。救援人员也马上展开了搜救计划，布希曼机长在驾驶舱在于钢制天桥碰撞时遇难，事故总共造成11丧生。NTSB（美国国家运输安全委员会）接手了事故调查任务，格瑞格·费斯负责美国航空1420号航班的事故调查任务。NTSB在事故现场附近成立调查指挥中心，花费了18个月来完成整个调查事件，调查组开始复盘撞毁前降落的过程，并复原客机从起飞到坠毁的整个经过。调查员首先提出的问题是，飞行员为什么不能在跑道内停下飞机？他们经过分析飞机滑行遗留的胎痕后发现飞机在着陆后陷入了完全失控的局面，飞机当时并不是以直线状态滑行而是侧滑着冲出了跑道。
图9、事故现场
调查员询问了事故后的幸存者，其中一名乘客提供了一条极为重要的线索——飞机着陆时，机翼上的扰流板并未被打开！扰流板又称减速板，为使用涡轮喷气发动机和涡轮风扇发动机的固定翼航空器（包括喷气式飞机和滑翔机）上常用的一种减速装置。飞机降落滑行时，配合发动机反推，迅速降低滑行速度，缩短滑行距离。NTSB通过对比乘客证词和“黑匣子”的数据证实美国航空1420号航班在降落的时候确实没有打开扰流板，这也意味着1420号航班的灾难成为一种必然，在当时的情况下他们根本刹不住飞机。扰流板没有正常开启是因为机械问题还是人为因素？调查员开始调用座舱语音记录仪（CVR）的信息，一般情况下飞行员操控扰流板控制器的时候会发出特殊的“咔哒”声，但是他们并未从飞机的CVR上听到这种特殊的声音，也许是当时驾驶舱内过于繁忙，飞行员忘记开启了扰流板。如果当时飞行员开启了扰流板，1420号航班即使冲出了跑道也会在钢制天桥前停下，飞行员犯下了这个致命的错误。调查员想查清楚是什么原因导致了飞行员犯下如此低级而又严重的错误。
图10、扰流板液压系统
NTSB 也迫切的想知道天气因素对于飞行安全的影响，飞行手册中对于侧风降落有明确的标识，很明显1420号航班的飞行员违反了这一规定，1420号的飞行员是否足够了解恶劣天气对于安全性的影响成为调查员关注的重点问题。NTSB认为雷暴天气具有绝对的危险性，1994年一架DC-9客机就因为风切变原因在北卡罗来纳州坠毁。NTSB将气象资料和客机的航线对比后发现1420号航班在闪电、暴雨和冰雹的环境中降落，当时的风力达到50海里/小时，飞行员应该能在机载雷达上观察到绿色风暴的边缘图像很快的转变成黄色和红色。座舱语音记录仪也记录了机长一段很重要的话：“真讨厌在坏天气的夜晚目视飞行，我根本不知道我们在什么地方。”这句话也很明确的透露出一个讯息，1420号航班应该放弃降落在小石城机场，遗憾的是机长说出这句话的时候他还选择按照原计划进行降落。但受到严厉质疑的不应该只是飞行员，随着调查的深入美国航空公司的飞行规定也受到了严厉批评，航空公司之间的潜规则也慢慢浮出水面。在1420号航班失事数月之后，NTSB开始深入调查小石城空难的相关问题，调查的重点在于：谁该负责？美国航空公司不愿承认是他们飞行员的责任，当初他们想推脱给小石城的航管员。美航公司认为航管员有疏忽，因此要控告政府部门。美航的律师说1420航班的飞行员并未获取详细的天气资料信息，调查员访问过小石城的管制员后并不承认他有过失。
图11、扰流板控制器位置
现在飞行员重新成为调查的重点对象，代表乘客的律师决定要美航公司对空难事件负责。NTSB在空难八个月后在小石城召开听证会，此时机长已经死亡，首先出来作证的是副驾驶。副驾驶的证词充满了争议性，在对于空难前一刻的描述中，他说曾告诉机长放弃降落，但是调查员并未在语音记录当中听到类似要求。NTSB对副驾驶进行了严厉的质问，但是美航公司的日常训练是否也存在问题。费斯要求一位美航经理在听证会上作证，询问飞行员在接近雷暴时必须遵守那些规定？经理听到问题后，只是说他不会让飞行员闯入雷暴区域，在NTSB看来这个政策并不明确。听证会上的证据揭示出这个问题在航空界早已司空见惯。麻省理工学院的专家花费了几周时间记录了达拉斯机场降落飞机的路线，他们趁雷暴发生时观察飞行员的反应，然后将飞机进场降落的资料和暴风的雷达影像进行对比，黄色和橘色代表着强烈雷暴区域，在两千次遇上雷暴的飞行中，有2/3的飞行员会穿越雷暴进行降落。听证会上的证据也震惊了在场的安全专家，虽然飞行员们驾驶着最先进的客机，经受过严格的培训，获取最完备的信息，但是他们依然会做出冒险的举动。飞行员很明确的时候闯入雷暴的严重后果，但是为什么要有这么多人选择飞入这一危险地带？麻省理工的研究员发现飞行员会鲁莽行事的时机多半是在落后于时刻表，尤其是在完善他们就会想办法尽快降落。麻省理工的调查证明了一个可怕的事实，美航1420号航班只是显露出来的冰山一角，表面上看天气因素是造成空难的主要原因，但是在如此恶劣的天气状况下去没有人下令停飞。很显然1420号航班的事故原因不止于此，费斯发现这一悲剧早在客机起飞前就已经买下祸根，他在机场发现了一个致命的飞行规定——务必到站。当班的飞行员知道他们很快就会超过1天14小时的工作上限，而小石城的降落程序也成为他们下的一个赌注。“务必到站”的无形压力，引发了一系列致命的错误和判断。1420号航班的飞行员在临近降落时犯了一项基本的错误，他们忘记开启飞机的扰流板。在这次意外发生之后，美航公司也修改了相关检查程序，两名飞行员都在降落前确认扰流板的正确位置。
图12、飞机的残骸和跑道近进灯系统
2001年10月，NTSB公布了最终的调查结果，他们确认空难的主要原因是在雷暴中降落和飞行员没有正确的开启扰流板。对于这场空难的幸存者而言，1420号航班也来带了深远影响。
援引资料：
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图5、飞机扰流板系统示意图
随着客机的下降，飞行员也逐渐察觉到了潜在的危险。小石城的航管员也给飞行员传送过来前一波气象预警警报，有个雷暴正从机场的西北方向袭来，风速每秒28米，最大阵风达到了44米/秒。强风的速度已经高达50海里，这个力度足以掀翻屋顶。侧风的影响将大大增加飞机降落的难度，飞行员必须尽快决定风力是否在安全的控制范围内，他们经过计算侧风的强度和侧风与飞机进场的角度，发现这已经是飞机降落的最低安全标准。变化多端的暴风天气也让没有精密雷达的小岩城机场航管中心一筹莫展，航管中心的雷达居然还是黑白两色显示，这根本不能判断暴风的强度。风切变的警报在航管中心的警示屏上响起，风切变是指风向在短距离内发生的突然变化，这也是暴风天气中破坏力最强的因素之一，为了可能在风切变的环境中安全降落，飞行员不得不改变初始的进近计划。1420号航班必须以相反方向进场，在顺风的情况下降落，但是这种方法会带来更为严重的影响。飞行员转向新的进场角度时盯着前方的机载气象雷达，此时机载雷达并未扫描到雷暴的迹象，但是这个大转弯耗费了十分钟的时间，随着时间的推移，风暴也变得愈发强烈。飞行员现在不仅要操控飞机转弯还要时刻注意雷暴的动向，这大为增加了他们的工作量。
图7、NTSB公布的机场乘客受伤分布图，显示了各个位置上乘客的受伤情况
图9、事故现场
调查员询问了事故后的幸存者，其中一名乘客提供了一条极为重要的线索——飞机着陆时，机翼上的扰流板并未被打开！扰流板又称减速板，为使用涡轮喷气发动机和涡轮风扇发动机的固定翼航空器（包括喷气式飞机和滑翔机）上常用的一种减速装置。飞机降落滑行时，配合发动机反推，迅速降低滑行速度，缩短滑行距离。NTSB通过对比乘客证词和“黑匣子”的数据证实美国航空1420号航班在降落的时候确实没有打开扰流板，这也意味着1420号航班的灾难成为一种必然，在当时的情况下他们根本刹不住飞机。扰流板没有正常开启是因为机械问题还是人为因素？调查员开始调用座舱语音记录仪（CVR）的信息，一般情况下飞行员操控扰流板控制器的时候会发出特殊的“咔哒”声，但是他们并未从飞机的CVR上听到这种特殊的声音，也许是当时驾驶舱内过于繁忙，飞行员忘记开启了扰流板。如果当时飞行员开启了扰流板，1420号航班即使冲出了跑道也会在钢制天桥前停下，飞行员犯下了这个致命的错误。调查员想查清楚是什么原因导致了飞行员犯下如此低级而又严重的错误。
图10、扰流板液压系统
图11、扰流板控制器位置
图12、飞机的残骸和跑道近进灯系统
2001年10月，NTSB公布了最终的调查结果，他们确认空难的主要原因是在雷暴中降落和飞行员没有正确的开启扰流板。对于这场空难的幸存者而言，1420号航班也来带了深远影响。
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