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平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?

2018-10-11 21:16阅读:
最近很多同行都在关注讨论”关于XX福拒赔心脏支架获得法院支持的事件“,那么今天就和大家聊聊对这件事情的看法。


在我看来,除了当事人选择的产品在保险责任上存在一定局限外,后期没用补充适当的医疗险,导致保障的缺失也是特别让人遗憾的!


案件经过
投保:
2015年6月4日,投保人刘xx以徐x为被保险人,向“平安人寿保险公司”投保了“平安福终身寿险”(附加重疾险)基本保额43万元。
出险:
2017年3月19日,被保险人徐x因反复胸闷住院治疗,诊断结果包含冠心病(不稳定性心绞痛)。
同月27日行经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术(共4个支架)。出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。被保险人徐x于法院陈述,住院花费超十万元
索赔:
2017年4月6日被保险人带药出院,投保人向“平安人寿保险公司”申请理赔。
拒赔:
“平安人寿保险公司”于2017年
5月15日出具理赔决定书,以被保险人之疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔,于是刘xx向法院提起诉讼。
双方主张


原告(投/被保人)主张:
1.保险公司提供涉案的格式条款有争议,一审法院未做出对被保险人有利的解释
2. 保险公司未尽到必要的告知义务;
3. 随着医学的发展,开胸治疗并不是唯一治疗冠心病的方法,而我们选择的是支架手术,保险公司不应该限制患者选择合理医疗方案的权利
被告(保险公司)主张:
1. 从重疾条款来看,经专业医生的评估,上诉人徐岩(被保人)的冠心病属于未达到严重的程度,也就是说被保险人的冠心病没达到重疾理赔条件
2. 从轻症条款来看,合同中明确了没有【冠状动脉介入手术】,所以也不理赔


法院判决


一审法院认为:
原告(被保险人)病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度,故原审原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围
二审法院认为:
“该附加重大疾病保险”中本案涉及的重大疾病指的是,
“冠状动脉搭桥术,指为治疗严重的冠心病,实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”
该约定不违反法律禁止性规定,合法有效。上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据,不能成立。
法院判决最终结果:拒赔!
判决文书原文如下:
平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?
总结


回顾了整个案件过程,保险公司的拒赔其实也是能理解的,毕竟从条款来看轻症没有包含该病种而重疾又没达到理赔标准。
平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?上面图中可以看出,冠状动脉搭桥术冠状动脉介入术这两个疾病的定义是不同的。
冠状动脉搭桥术,开胸才能赔付(属于重疾)


冠状动脉介入手术,则无须开胸,微创即可(属于轻症)。如果一款重疾产品轻症有包含冠状动脉介入手术,那按条款也是该赔的。
下面来说说大白对这件理赔案的一些看法
6种高发轻症的重要性
平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?
平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?列举部分保险公司高发轻症病种(√ 代表包含;× 代表不包含)


从这个案例来说:如果案件中的投保的重疾险含有该轻症的重疾产品,不仅可以获得轻症的赔付(大多是保额的20%到30%左右),还可以豁免接下来的保费(很多重疾产品都自带轻症豁免)


不过考虑到投保时间是2015年,当时市场上包含了该轻症的产品也并不算多,所以这一点大白也不会太苛责X安拒赔!



但是到了2018年,X安福仍然没有许多高发轻症纳入保险责任,确实在保险责任上是存在不足的!
严重误区”大公司“的保险更容易赔吗?
相信很多”大公司“的销售人员会说,虽然我们产品没有这个病种,但是我们公司可以通融赔付!我们是大公司,世界500强,不差钱,赔的起!


我遇到的这些销售人员眼中,自己家的公司是无所不能的,即使产品上明明没含有的病种也迷之自信的给客户打包票:我们公司一定能赔


之前大白还看到传说关于针对高发轻症X安福缺失的内部解释,说的是轻症虽然我们没有,但是我们X安福可以按重疾赔


平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?
某安公司官方回应XX福没有高发轻症
平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?
这次的X安福拒赔案事件真的是啪啪啪的打脸这部分被公司洗脑严重的销售人员!


问:那么XX福的轻症责任中都少些什么呢?
答:与其问少什么,不如看看高发的有什么。
平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?
某合资公司发布的轻症高发轻症理赔占比图


平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?
XX福2018版轻症种类
看完这两张图后,该明白这个产品的能不能买了吧?
且不说它把其他公司条款中的极早期恶性病变(非危及生命恶性病变)这一项病种给拆成了3项(凑数)赔付率最高的轻微脑中风冠状动脉介入手术都没有,而由于现代人的生活习惯、饮食习惯等问题,未来脑梗、心梗的发病率越来越高,如果该产品一直“坚持初心”,持续不改变,相信它在以后的投诉率也会持续上升的~~~


解决方法
比较早期购买的重疾险,可能存在不含轻症责任的情况。
目前绝大部分公司重疾险的轻症责任都是包含了目前比较高发的病种。
如果没有足够的经济条件补充新重疾险的话,家也可以选择目前市场上各家公司推出的高额医疗险。在一定程度上能弥补经济上的损失。
据大白了解,心脏支架手术(包括支架材料)基本都属于百万医疗险赔付责任。每年花


几百块钱,真的发生问题,即使达不到重疾理赔标准,至少大部分医疗费用也是完全可以通过医疗险来解决的!

写在最后
选择一款产品,个人觉得首先考虑的应该是保险责任是否全面,而不是保险公司名气大不大!


保险责任全面,公司品牌名气大,产品价格贵一点,大白觉得也不是什么问题。


有的人买保险就是买安心,贵一点可以接受。但是如果价格贵,保险责任还存在很多不足的话,那确实是无法接受的!


这几年保险行业发展迅猛,产品更新换代也非常快。找一个靠谱的保险销售人员,可以定期了解到市场上保险产品的变化。也是非常重要的!


毕竟大多数客户最多也就是购买保险的时候了解一下保险产品,不可能长期随时关注保险行业的最新动态。


所以还是让专业的人做专业的事吧!


平安福拒赔轻症?心脏支架真的不赔吗?

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