旷惠桃：产后郁冒病机初析
2018-10-05 20:00阅读：
产后郁冒病机初析_旷惠桃
产后郁冒，首见《金匮妇人产后病篇》，涉及的原文有三条，一条言其病因，谓产后“亡血复汗，寒多，故令郁冒”。二条言其证治及转归，谓“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出，所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食
，小柴胡汤主之”。三条言郁冒变成胃实的证治，谓“病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之”。关于此三条的注释，尤其是关于产后郁冒的病机问题，历来众说纷纭，各执一端。
问题争论的焦点
问题的引起肇始于原文，由于原文一条言及“寒多”，明示产后郁冒与外邪有关。但二条又只字未言“寒”字，而自注谓：“所以然者，血虚而厥，厥而必冒”，“亡阴血虚，阳气独盛”，似乎产后郁冒与外邪无涉。据此，产后郁冒是否与外寒有关成了问题争论的焦点，或谓无寒，或谓有寒。《金鉴》倡阴虚阳亢说。谓：“究之郁冒所以然者，由血虚则阴虚，阴虚则阳气上厥而必冒也”。程氏《金匮直解》主血晕说，谓：“产后血晕者为郁冒，又名皿厥”。此二说即否定了郁冒有寒。尤在径则提出血虚寒郁说，谓：“郁冒……亡阴血虚，阳气遂厥而寒郁之，则头眩而目瞀也”。《针灸大成》则谓郁冒“多虚极乘寒所致。”此二说又肯定了郁冒有寒。以上各说孰是孰非，无所是从，欲求助于教材，而《金匮》教材注释却前后不一，自相矛盾。《金匮选读》注一条时谓：“郁冒，是由于产后失血，多汗，以致气血两亏，抗力减弱，复感寒邪，郁闭于内，邪盛正虚，血虚不能上荣，邪气逆而上冲，遂眩晕昏冒，而为郁冒”。意即郁冒为血虚感寒，寒邪郁而上冲所致。但释第二条时又谓：“这是由于血虚，血虚则导致阴虚，阴虚则阳气偏胜，因此阳气上厥而为郁冒”。在注“但头汗出”时又谓：“因为血虚阴亏，阳气独盛，孤阳上出，使阴津外泄，故但头汗出，这是发生郁冒的主要病机”。意即郁冒乃阴血亏虚，阳气独盛，偏盛之阳亢而上逆乏故。此二说，前谓郁冒乃“邪气逆而上冲”，后又谓是偏亢之阳上逆。即一谓邪气冲，一谓正气逆，前后矛盾，使教者常难于自圆其说，而学者更是模糊不清。近徐氏①又提出本篇“原文第一条之，`寒’字应作`虚’字解，亡血复汗，虚多，故令郁冒’，这样方可总论与各论吻合”。将“寒”易“虚”，无疑否定了郁冒与外邪有涉。可见，产后郁冒是否因之于寒，分歧尚大，有必要澄清之。
郁冒病机之初析
笔者反复琢磨各家之说，并请教妇产科老师，觉得原文不必改，郁冒必有寒：首先，以原文之本意看，郁冒系产后三病之一。_仲景虽分作二段论述，但此二节原文紧密衔接，互相阐发，实际上是讲的同一病机的郁冒，前条言病因，次条紧接着就论述病机症状及治疗。因此，分析郁冒病机时，当前后二条结合分析。前条己谓产后郁冒系“亡血复汗，寒多”，即正虚邪入，内外合邪而致病。下文在分析症候机理时，虽未言及外邪，但此系省笔，实际上也应是内外合邪之故。因此，结合一、二条原文分析可知，产后郁冒的病机当是：在产妇阴血亏虚，阳气偏亢的前提下，外感寒邪，腠理闭塞，致偏亢之阳不得外散，反郁而上越，于是形成眩晕昏冒之郁冒证。其内虚外寒二者不可缺一。如纯系阴血亏虚之昏仆，属于血晕，当用独参汤或当归补血汤类救之；若以感受外邪为主，谓之产后中风，篇中列有阳旦汤和竹叶汤。而产后郁冒则是虚实夹杂，内外并病。由于临床以眩晕昏冒为主症故名之。此不同于因虚所致之血晕，因寒而发之中风，故别而论之。由于患者内则阴虚阳亢，外则寒邪闭塞，治疗若滋补阴血，则外寒不解，郁必不散，且补药亦难速效，故用外能散寒解郁，内能和利枢机的小柴胡汤治疗。既然小柴胡汤是郁冒主方，那么，谓郁冒系纯虚无寒之说，实有悖于仲景原意。
其次，从“郁冒”之含义看，“郁”，《说文》谓“积也”。《左传熙二十九年》注：“滞也”。《尔雅释言》云：“郁气也”。可见，郁乃积聚于内不得发泄之意。如忧郁、抑郁、郁闷即是。冒，《词源》谓：“升起，透出”，即向上向外透出来之意，如冒泡。冒烟、冒火即是。仲景将“郁”、
“冒”连用而构成一个病证名称，是有其特定意义的。“郁冒”的关键是“郁”，因
“郁”而“冒”，有“郁”才有“冒”。这里所说的“郁”，是阳气郁结于内。为什么产后阴血亏虚，阳气会郁于内呢?在正常情况下，产妇阴血亏耗，阳气偏亢，但由于产妇“喜汗出”，汗出则损阳，偏亢之阳得损，阳能配阴，故“阴阳乃复”，这是机体的一种自动调节。现在病人由于外感寒邪，腠理闭塞，病人仅仅是头汗出而周身无汗，偏盛之阳不能随汗外泄，故郁于内，郁而不得外发故逆而上冲，则见眩晕昏冒，头汗出等症。由于但头汗出是一种病态反应，故不能通过此调节紊乱之阴阳，而头汗出一症之形成，吕氏认为是以一“郁”字为要，各种邪气使“阳气不得伸展，郁而上炎，蒸发津液，迫为‘但头汗出’”。可见，“郁”乃是导致眩晕昏冒，但头汗出之郁冒证的关键。而“郁”之发生，又多系寒邪所致，寒性收引，易闭玄府，闭而不发，故郁于内。故产后郁冒者，因虚而感寒，因寒而阳郁，因阳郁而上冒也。
再者，从治疗之实践看，本来仲景明言小柴胡汤为郁冒治疗主方，可有人持有异义，认为该方不能治疗产后郁冒，而是治疗产褥热。其理由不外：一、据条三“七八日更发热”一语，知二条郁冒症中应有发热。二、据附方一“妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤”，说明产褥后柴胡汤证有发热。三、《活人书》妊娠伤寒门载此条于三物黄芩汤之后，则知小柴胡汤是专治妇人草蓐伤风。四、《肘后方》小柴胡汤是治疗产后发热，而《医说》则谓产后郁冒宜白薇汤(白薇、人参、当归、姜枣、黄芪)，而非用小柴胡汤。据此而怀疑小柴胡汤对郁冒的治疗作用。如《活人书》：“若以为柴胡汤为产后郁冒之的方，则误人多矣”。
其实，小柴胡汤能治疗产褥热，又何尝不能治产后郁冒。《伤寒论》333条谓阳明病若邪郁少阳，致胃气不和，见“胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者”，用小柴胡汤可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。本证头汗出，眩晕昏冒，病在上焦；呕不能食，病在中焦；大便坚，病在下焦，此乃寒闭于外而阳郁于内，三焦之枢不利使然，用小柴胡汤外则解散客邪，内则和利枢机，使三焦通畅，气机和利，自得濈然汗出而解。不过，待郁冒解除后，则须再续予养血之剂治本调理以善其后。
小柴胡汤治产后郁冒疗效确著，周衡老师医话“产后郁冒临证一得”，颇能给人启发，值得一读：
“一般说法，血虚肝旺者，不得以柴胡升阳劫阴。尝读《金匮妇人病篇》，谓产后郁冒，当以小柴胡汤治之。窃思产易亡血，肝气复冒，养阴犹恐不及，何以反用柴胡?不无疑虑。68年秋，值我院65级同学在浏阳实习，一妇正当产褥，其人以帛裹头，绕被坐于床榻，诉一周来眩冒发则欲倒，伴呕恶，须臾汗出而解，己而复作，日凡五、六次，曾注射葡萄糖及服养血平肝药不效，深以为苦。我正踌躇间，又闻病妇呼冷，嘱其夫紧闭户腌，乃恍然大悟。《金匮》云：“亡血复汗寒多，故令郁冒”，实己指明本证系由寒邪袭虚，迳入肝经所致。寒性收引，郁其血气，久郁必冒，肝气即升，故其发作症结，不在血虚，而在寒郁二字，与单纯血虚肝旺宜用阴药者迥然不同。小柴胡汤，外能散寒达表，内可舒肝解郁，正两得其宜。因疏与本方，二剂而郁冒止，后续用胶艾汤调理而痊。”
产后郁冒，或谓内虚外寒，或谓纯虚无寒，笔者从仲景原文之本意，从“郁冒”本身之含义，从临床治疗之实际分析，说明郁冒系产后体虚感寒，腠理闭塞，阳郁于内，逆而上冒所致。谓郁冒系纯虚无寒者，与仲景原意有违。故治疗以小柴胡汤散寒解郁为主，待寒去郁解，宜续于养血之剂治本调理以善后。
