癌症会遗传？基因来检测
2011-12-09 11:29阅读：
「为什么我的家族中那么多女性都得到乳癌或是卵巢癌呢？癌症会遗传吗？我该怎么办？」面对这种有癌症家族史者的恐慌与担忧，「癌症基因检测」能揭开答案！虽然这条路还有很多的难题与挑战，但「早发现、早预防、预后好」是再艰难都要做下去的重要理由！
（内文）
癌症会遗传！
「遗传性乳癌卵巢癌症候群」，是一种乳癌基因BRCA1和BRCA2发生突变所致。这两种基因是经由分析具有罹患乳癌及卵巢癌的高危险家族所发现的基因。最早由Mary
Claire
King女士发现在家族性乳癌中，第17号染色体上确有与乳癌相关的基因存在。这种遗传性的家族癌症症候群，通常可以发现家族中会有许多人同时发生乳癌、卵巢癌，或是同一个人罹患双重癌症。而这些癌症发生的年龄可能在40?50岁左右。这种基因是一种癌症抑制基因，因此当这种基因发生突变，就会造成癌症的提早发生。
早检测，早预防
有癌症突变基因的家族，家族中的女性可能会比没有突变基因的一般人有较高的风险得到乳癌、卵巢癌、腹膜癌和输卵管癌。但是这些有BRCA变异的病人，并不代表一定会得到癌症，可以经由早点知道自己本身属于高风险族群而做更多预防。
有BRCA基因包括BRCA1和BRCA2突变的妇女，一生当中将会有65?74%的机率会得到乳癌；如果是BRCA1发生突变的妇女，一生当中将有39?45%的机率会得到卵巢癌；而BRCA2发生突变的妇女，一生当中将会有12?20%的机率会得到卵巢癌。在美国大约300?800人当中，会有一个人有BRCA的基因突变，一些特殊族群则会有更高的突变发生机率。根据之前的研究，大约占得病族群1%左右。
医生的角色主要是帮忙确定、处理与咨询这些可能有遗传性癌症的病人与家族成员，一开始必须确定家族史和癌症史，特别是乳癌和卵巢癌。因为BRCA基因的突变可能从父系或是母系家族传下来，所以两边的家族癌症史都要仔细检视。如果病人是被收养或是家庭里女性成员比较少，或是家族内的女性都提早做了切除子宫或卵巢的手术，则要更小心评估。这些评估的结果，有助于提早做基因检测而得以早期诊断出癌症，接着必须转给专门做癌症基因评估的医生继续作咨询。
建议须做癌症基因检测的对象
◎罹癌机率较高族群
根据美国妇产科医学会与癌症医学会建议，如果病人有以下几种条件，由于她们有20?25%的机会有遗传性的乳癌和卵巢癌基因突变，所以建议要进一步转介来进行检测：
（1）一位女性同时有乳癌或是卵巢癌。
（2）患有卵巢癌的女性，或是她的女性亲属（如妈妈、姐妹、女儿、孙女、祖母、姑姑、阿姨等）患有卵巢癌，或是停经前就得到乳癌，或是双重癌症。
（3）女性有卵巢癌，或是在40岁之前就诊断为乳癌，而且她的祖先是特殊族群（如犹太人）。
（4）女性在50岁之前诊断为乳癌，同时他的女性亲属有得到卵巢癌，或是男性亲属中有人得到乳癌。
（5）已知家族中有人是BRCA基因突变者。
◎罹癌机率次高族群
而以下几种条件，虽然机会相对较低，但也有5?10%的机率有遗传性的乳癌和卵巢癌基因突变，所以也可进一步转介，如：
（1）女性在40岁之后被诊断为乳癌。
（2）女性不管在那个年纪被诊断为卵巢癌、原发性腹膜癌或是输卵管癌，或是卵巢癌的病理为高度恶性或是浆液性细胞
（3）女性被诊断为双侧乳癌（特别是第一边的乳癌是在50岁之前被诊断出来）
（4）女性在50岁之前被诊断为乳癌，同时她的亲属也在50岁以前被诊断为乳癌。
（5）女性被诊断为乳癌，同时她有两位以上的亲属也被诊断为乳癌，特别是其中一个以上的亲属是50岁以前被诊断出来。
（6）没有得到乳癌或是卵巢癌，但是她的一位亲属符合前面的条件。
癌症基因检测前，应先讨论……
在进行基因检测之前，需要跟遗传咨询师讨论所有可能的检验结果，以及关于化学预防或是降低风险的手术等选择，关于检测结果以后所产生的费用、法律与保险议题都应该先讨论。
如何降低乳癌的发生率？
可藉由从25岁或是家族中最早发生乳癌的年龄就开始做临床触诊，每年做乳房X光摄影或是核磁共振。也可以借着使用口服化疗药物或是双侧乳房切除来做预防，这也可以大幅降低90?95%的乳癌发生机率。但是这些还需要更多研究与评估。
证实有癌症基因突变时，该怎么办？
在基因筛检中，如果证实有BRCA1及BRCA2基因突变时，到底该如何处理呢？在美国，仍无一致的看法。美国妇产科医学会建议那些已经确定有遗传性乳癌卵巢癌的病人，可以根据自己的风险与家族史来制定检查与预防计划。
由于卵巢癌并没有很有效的检验方式，因此只能靠着超音波、内诊和肿瘤指数来评估。卵巢癌的筛检可以从30?35岁开始，或是根据家族中最早发现卵巢癌的年龄往前推5?10年来规律性的检测。
当诊断出来为具有BRCA变异者，如果施行降低风险的双侧卵巢与输卵管切除的手术，则可以降低85?90%的卵巢癌与输卵管癌。因此建议具有BRCA1和BRCA2变异的病人，应该在40岁或是完成生育以后，就施行可降低风险的卵巢输卵管切除术。术后所有的病理标本应该很详尽的检查，以确定在输卵管、卵巢与腹腔中没有细微的癌病变。根据美国妇产科医学会的建议，所有的输卵管和卵巢组织都该移除且仔细的检查。同时在手术中也要同时进行腹腔温水冲洗与仔细检视腹腔组织，任何可疑的地方都该仔细的做切片。
越早发现，预后越好
医生，指出卵巢癌的预后与早期诊断很有关系，越早期发现的预后越好。早期（第一期或第二期）卵巢癌的5年存活率高达73%以上，而晚期的卵巢癌则只剩下到25%左右。因此如果能确定为高风险的族群，早点实行降低风险的手术而加以检视，可以避免晚期才发现的遗憾。
推动癌症基因筛检，可能衍生的问题
国外很早开始就推动乳癌基因筛检，发现可能会衍生下列的问题，值得我们深思与重视：
◎进行检测前，检测结果可能给病患带来焦虑与不安
不管是结果有没有异常，都可能有心理调适的问题。在检测之前有时很难充分沟通与发掘。
◎基因筛检结果，是否要隐密？
检查者可能会担心被保险公司或受雇的公司取得资料，因而拒保、提高保费、失去工作或受到不平等的待遇。在美国约有13%因为基因检测阳性而被解聘，约有22%被拒保，有些被提高保费，但在美国禁止保险公司要求检测资料，同时禁止提高保险额。
◎基因筛检后，阳性受检者的行为是正向或负向？
如接受更严谨之定期检查，或进行预防性乳房或卵巢切除？或是偏向消极性的作为，如拒绝接受更进一步的检查，或是拒绝提供信息给其他有风险的家属得知等，甚至对家人感到自责而有不好的念头，也是在咨询时需要加以评估与了解。
而阴性受检者的想法为何？是否会误解从此不会得到癌症？或是反而有所谓「生存者罪恶感」而对家人感到内咎等？有时可能需要透过心理咨询的方式，来帮助她们面对检验结果
◎应该几岁开始检测？如何长期追踪？
依照医学伦理规定，基因检测仅能在18岁以后施行。然而年龄多大才算是成熟到能接受这样检测的结果？其实难以得知。这样的家族需要长期且多专科的追踪与监测，以及医病之间的关连、医疗的延续性与提供医疗团队，这也考验着现行健保体系下的医疗模式。
临床实际案例
◎癌症家族的恐慌……
「当我小阿姨得到卵巢癌，她的女儿也被诊断出卵巢癌，看到治疗是那么的辛苦，家族发病那么频繁，我就开始紧张了。那时候带妈妈去检查，没有问题，但是半年后妈妈就被诊断为卵巢癌晚期……」王小姐难过而惶恐的说（化名）。
◎经同意后，医生着手进行筛检与咨询
王小姐的妈妈最近被诊断出来是晚期卵巢癌，已经接受开刀与化疗，主治医生将这个病人的家族史整理以后，发现这个家族的风险太高了，已经符合前述的条件，因此指派笔者着手进行该家族的基因检测；家属同意后，藉由新开发快速基因芯片与传统基因检测双重确定后，王小姐的妈妈确定是有BRCA1的基因突变，因此针对家族风险咨询与评估，没有生病的王小姐与她的姐妹也已进一步来确定是否有基因突变。
◎抱持健康的心态
「宋医生已经告诉我，检测是阳性或阴性所代表的结果，我只想知道我是否有这样的突变？这样我可以藉由一些方式来降低风险，不用一直担心，我也比较能安排未来的生活。」王小姐说。
◎长期的沟通与挑战
然而不是每个人都能像王小姐知道自己要的是什么，因此在推动癌症筛检的同时，真的有很多的考虑，需要很长时间的沟通与评估。一次的门诊常常只是了解家庭故事的开始，之后医疗咨询团队都要花很多的时间与这个家族的人对谈与咨询。笔者的结论是：「目前来说，基因检测已经很普遍了，但是后面接踵而来是很大的挑战，包含伦理、医疗与人性的议题，值得我们好好去思考。」
此种基因突变，不分男女
由于这种基因突变，是不会选择性别，意味着男生、女生得到的机会都是
1/2。当女生遗传到这种基因，会容易得到乳癌与卵巢癌；男生若遗传到这种基因，特别是BRCA2，根据过去国外的研究，主要为肠胃道癌症（胃癌、大肠癌等）、摄护腺癌、男性乳癌或是血液方面的疾病，所以男生也要提早开始针对上述癌症的位置加以好好筛检。
可能终结癌症遗传的宿命吗？
由于癌症的形成与环境、饮食与基因都有关系，会引发癌症的基因也是好多种。但是如果针对这一组基因想要终结遗传的宿命，国外目前有病人借着胚胎前遗传诊断（PGD）方式筛选没有遗传的胚胎植入，或是做羊膜穿刺等产前诊断。
即使有遗传性，还是可以藉由一些方式来降低癌症发生的机率，是否需要做到产前筛检，这需要好好思考。
