卵巢癌的规范化治疗（1）：手术
2010-06-28 23:45阅读：
卵巢是个很小的器官，正常位于盆腔内。由于盆腔大，而卵巢很小，卵巢周围的空间就格外大，所以卵巢患恶性肿瘤时，多数都是在比较晚的时候才去就诊。这样一来，晚期卵巢癌就占了卵巢癌的绝大多数。少数早期卵巢癌患者被发现，基本上都是靠运气，比如体检或其他手术等。
卵巢是个很复杂的器官，用医学术语说，是个多潜能分化的器官。因此，卵巢肿瘤的类型特别多，分类上有好几十种，是医学生看了就头痛的分类法。但是，卵巢癌中以上皮性卵巢癌最为常见，占卵巢恶性肿瘤的70%以上，所以这里介绍的卵巢癌的规范化治疗，仅指上皮性卵巢癌。对于卵巢癌的其它类型，这里不做介绍，否则，这篇文章会很长，读起来十分无聊。
卵巢癌的瘤细胞如果仅仅局限在卵巢上，属于I期肿瘤，这种情况比较少见，但也不是没有。如果肿瘤细胞转移到了盆腔内器官上，就属于II期了。II期肿瘤当然比I期肿瘤多见。I期肿瘤和IIa期肿瘤，临床上习惯称为早期肿瘤。但是，如果卵巢癌的癌细胞转移到腹腔内器官上，如转移到大网膜、阑尾、腹壁尤其是膈下等脏器上，或者有了后腹膜淋巴结的转移，都属于III期。超出腹腔这个范围的转移，属于远处转移，属于IV期，如转移到了肝脏内部、肺等脏器。说实话，如果有了远处转移，治疗的价值很小。临床上习惯于将IIb以上的肿瘤称为晚期肿瘤。但习惯上主要指IIb以上和III期的晚期肿瘤。IV期肿瘤在临床上也比较少，治疗的价值也不大。
卵巢癌一旦确诊，无论是早期还是晚期，首选手术治疗。跟其它肿瘤不一样，卵巢癌即使到了IIIc期，还应该手术，而不应该先行保守治疗。一般的肿瘤，如肝癌、肺癌等恶性肿瘤，到了II
I期，基本上就不再具有什么治疗价值，但卵巢癌与这些肿瘤不一样。卵巢癌的生物学行为与其它肿瘤最不一样的地方，就是卵巢癌的转移，一般都局限在腹腔、盆腔内。即使到了
III期也是如此。从
III期到
IV期这个过程，似乎比较慢长。如果能抓住机会，治疗的价值还是蛮大的。
跟治疗其它恶性肿瘤的手术原则不一样，卵巢癌的治疗原则中有个“肿瘤细胞减灭术”。顾名思义，就是使用机械方法将肿瘤的大部分切除。首先需要切除的，是盆腔内脏器，如对侧卵巢、子宫和输卵管等。其次，要将患者体内容易接受癌细胞转移的大网膜和阑尾切除。如果肉眼上看不出有什么肿瘤，一般的早期卵巢癌的手术就到此为止。如果肿瘤转移到了腹膜、肠系膜和肠管等脏器上，就建议行卵巢癌的细胞减灭术。所谓细胞减灭术，就是使用机械办法将转移灶上的肿瘤细胞机械性地移除，而后使用化疗等方法将剩余的癌细胞杀灭，从而达到治疗的目的。对于卵巢癌，在行手术治疗的同时，还要将盆腔和后腹膜的淋巴结予以清除，以了解卵巢癌的分期。因此卵巢癌的手术也称为分期手术。
卵巢癌手术是妇科肿瘤中，最显示手术医生水平的一个手术。因为卵巢癌的手术几乎没有规律可循，完全是医生水平的自由发挥。与子宫颈癌的手术不同，卵巢癌手术中，大量的癌细胞附着在其它器官之上，比如腹膜、肠管、肠系膜等。这些器官切还是不切？不仅取决于主刀的妇科医生，也取决于与妇科手术医生合作的外科医生。一般而言，对于大块的、受到侵犯的肠管，多数医生主张一切了之，而对于小的、肉眼可见但侵犯不深的转移性肿瘤，则尽量保留这些器官。比如整个肠管上都有肉眼可见的一些小的肿瘤，或者整个肠系膜上都有一些小的转移瘤，器官切除就不是个好办法。最好是保留器官而烧死肿瘤。所谓烧，就是使用电刀将肿瘤细胞给毁灭。一个肉眼可见但又不大的瘤细胞长在肠管上，如何烧？使用电刀的功率和时间完全取决于医生的经验、机器的类型。烧重了会损伤肠管，应该尽量避免；烧轻了难以完全破坏瘤细胞，也不行。
卵巢癌中比较考手术技巧的是如何切除有转移的腹膜？以前使用机械方法，也就是传统的手术刀切除，但是临床上发现，即使切除得很干净，效果也不好。主要原因是机械方法很难将所有转移病灶的腹膜全部切除。现在电刀使用很广，最好的办法是使用电刀将所有的腹膜，象卷地毯那样干净彻底地清除掉。这种方法看起来很恐怖，实际上一旦掌握，是很简单的。因为腹膜与腹膜下方的组织之间，有一层间隙，利用这层间隙将腹膜及其上方的转移病灶全部切除并不难。难的是切除了腹膜的部位，术后会有很大的渗出。大量的渗出液渗出到腹腔内，使患者术后24小时内的水、电解质平衡难以掌握。因此，凡是有大量腹膜被切除的病人，术中一定要麻醉师在手术过程中，在患者的颈部置入中心静脉压导管，监测患者的中心静脉压，指导术后24小时内水、电解质的补充，否则，低血容量休克很容易发生，危及患者生命。
卵巢癌手术中第三难的是切除腹主动脉旁淋巴结，尤其是右侧的腹主动脉旁淋巴结。因为这个地方的淋巴结几乎就是贴着下腔静脉长的，很容易弄破下腔静脉，所以很多医生在做这里的手术时“偷懒”。这也难怪，现在的医疗环境不容许出错，不做这里的手术，虽然患者不知道，但是医生心里还是有底的。不过现在对淋巴结的切除与否有了一些争论。如果没有明显的淋巴结转移到此，也不一定需要切除。如何判断？最好的建议是术前接受PET-CT的扫描。PET-CT的分辨率一般在5mm左右，如果初级淋巴结没有转移，腹主动脉旁也没有淋巴结的转移，在一般的医院，实在是没有必要去冒这个险。
上面的几个难点其实都比较容易掌握，最难掌握的是如何切除右侧膈下转移病灶。可以这样讲，国内绝大多数妇科肿瘤医生没有接受过上腹部手术的训练。膈下转移灶多数位于膈肌上，以右侧为主，中间隔了一个肝脏，后面是下腔静脉，所以这里长期被认为是手术禁区。做这个部位的手术时，一是很容易将膈肌弄破，导致“人工气胸”，二是怕损伤下腔静脉。一旦损伤，基本上是等于死。三是很难完全将这个部位的转移瘤全部切除。国外也只有部分医师做这个手术，但文献报道发现，绝大部分会做的妇科肿瘤医生，也难以完全将这个部位的转移瘤切除干净。最近我发现有个简单、安全的办法消除这里的肿瘤，纯属“偶然”。
卵巢癌的预后与手术中是否将肿瘤细胞，尤其是转移灶上的肿瘤细胞切除干净。如果残留的肿瘤病灶直径大于2cm，文献发现患者的预后与不做手术差不多。当然，这个问题上在学术界还存在一定的争议，有人建议如果残余灶大于2cm时，先进行化疗，等残余灶缩小后再切除然后再化疗。不过本人经验少，尚未遇到这种情况。当然，如果手术能将所有的转移病灶切除干净，叫做肉眼不可见肿瘤，这是最好不过的事情，叫做“最佳减灭”。如果做不到这一点，做到残余病灶直径小于5mm，也是很好的选择，预后也很好。如果只能做到2cm以下但在5mm
以上，预后比不做手术好得多，但绝对没有前两种情况好。
很多医生都声称手术很成功，做到了“最佳减灭”。但是大约有50%的卵巢癌术前的肿瘤标记物是升高的，因此，手术到底做得好不好，要对比术前术后肿瘤标记物的变化。一般而言，如果血浆肿瘤标记物水平下降得很快甚至术后不久就降为正常，说明手术的确做得很好；但如果血浆肿瘤标记物下降得不多，甚至没有什么变化，说明手术中残余瘤很大，手术算不上成功。
与其它肿瘤不同，卵巢癌患者中，除非患者属于Ia期，也就是说肿瘤不仅局限在单侧卵巢，而且没有突破卵巢的表面，这种患者可以不做化疗外，其余所有期别的患者都应该在术后接受规范化化疗。顺便说一句，如果患者很年轻，尚未生育，肿瘤又属于Ia期，选择手术时，也可以考虑在严密监测下保留患者的生育功能。也就是说仅仅只切除患癌这一侧的生殖器官，不切除患者对侧的卵巢、输卵管和子宫。也有人在患者生育后再接受彻底的手术。这种保留生育功能的手术，目前很流行。但手术时机和范围，学术界至今尚未完全统一。个人见解是，在保留生育功能的同时，最好将大网膜和阑尾切除，以免癌细胞转移到这些部位。而这些部位是最容易接受癌细胞转移的。
卵巢癌手术还是不手术？术前最大的误区在于，很多医生认为有了腹水就不可以再手术。其实，几乎所有的晚期卵巢癌术前都是有腹水的，没有腹水的晚期卵巢癌患者很少。腹水并不可怕，可怕的是不正确的治疗方法。另外一个误区是合并了胸水后，很多人认为就是肿瘤转移到胸腔内的表现。其实这也是误解，很多合并有胸水的患者，并不是肿瘤转移到了胸腔内器官，而是腹腔内大量腹水后，腹水通过膈肌渗透到胸腔内。有时，在胸水中可以找到癌细胞，这时，要分清楚癌细胞是从哪里到胸腔内的。如果癌细胞已经转移到了胸腔内器官，建议放弃手术。如果癌细胞是通过膈肌转移的，或者从膈肌转移灶中上通过穿透膈肌而脱落到胸水中，只要医生有本领将膈肌上的转移病灶切除或消灭，还是应该手术。国内胆敢切除部分膈肌的医生还不是很多，手术的并发症也的确危险，所以膈肌切与不切，就只能看运气了。
