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苗欣:安联理赔案件全回放

2012-06-10 22:10阅读:
背景: 自几天前我在微博里抒发了一句个人感慨(经过近期实际经历的两起理赔事件, 我对中德安联保险的理赔评价很差,我今后不会再推荐客户购买安联的重疾及身故利益产品)后,不想在微博引起不小的波澜。有好奇者问原因,也有激动的安联业务人员追着我必须把问题和证据交待清楚,否则就是我的“客户诈保,安联应该报警”。随后在与大家交流过程中,我也觉得这两个案例有一定普遍意义,但限于微博篇幅故事说得零碎导致后来参与进来的朋友看得晕晕乎乎,因此,我在此整理一下案件全回放,供各位消费者参考和业内人士们探讨。
案例一:H小姐身故理赔案例
H小姐是我多年前的老客户,2011年11月初身故,客户有两份寿险,一份中宏人寿某分红险,身故保额7.2万,年缴保费3000多;一份是安联某投连险,月缴500元,身故保额12万。身故次日,我向两家保险公司同时电话报案,提供了保险公司所需的全部信息,其中安联明确告诉我,身故理赔需要提供三证(死亡证明、火化证明和销户证明),三证齐全后再填理赔申请。由于客户家人需要处理完所有后事后才能去办销户证明,客户家人跟我约定大约2012年清明前后会来上海办理,我说没问题。但两个月后,我发现问题了,我竟然照旧收到了这个客户的月扣保费佣金,说明保险公司仍然在扣客户的保费!我立刻联系安联,安联回复电话报案不作数的,只有提交理赔申请资料齐全后,才会停止扣保费。由于客户已经身故,我没有任何方式变更客户的缴款方式,只好立刻通知客户家人取消那张在供款的银行卡。


2012年5月7日下午,我先后陪客户父母到中宏和安联柜台提交了所有理赔申请资料。在安联柜台我特意问客服,我说安联至少在客户身故后还多扣了客户两个月的保费,这个费用会不会退还?行政开始说会退,过一会儿在跟核赔部门通了个电话后就改口说,她说的不算数,要理赔部看过所有资料才能确定(这一点我尊重行政的说法,她是没有权限承诺客户任何利益事项的)。


5月7日交的理赔,5月10日客户父母就收到了中宏的理赔款。不仅速度出乎意料的快,金额上也比我们原先预想的高出很多,因为除了7.2万保额,及客户原先留存的分红约1000元,中宏还退还了已交未用完的当年保费2000多,以及以上所有金额从去年11月至5月的利息3000多,总共赔到的金额是7万9千余元。也许是中宏的理赔提升了我对安联赔付结果的期望值吧,之后对安联的理赔结果客户还是比较满意的,但作为专业人士的我只能表示失望。、


5月21日,安联的理赔下来了,核准赔付保额12万,客户父母各6万,其它内容诸如利息、保费退还一概没提。我立刻跟安联内勤沟通了一下,确认不退还保费。此外,直到6月6日,客户父亲电话给我,称母亲账户的六万块早就收到了,父亲账户的六万尚未收到,而中宏的赔付两个账户是同时收到的,说明账户没有问题。我立刻再跟安联联系,又重新提交了账号复印件。客服说去查查, 过了两天我又主动去问,回复近日会再打款看看,未回复失败原因。到目前为止,我尚未收到客户查到理赔款的信息。
案例分析:
1、关于理赔金的利息问题。不做实际的身故理赔很难会想到这个问题,由于身故理赔必须的销户证明客户家属往往需要一段时间才能开到,所以从客户身故之日起(这是保险公司应该承担赔付责任的时间点)到客户实际的理赔核准期间,往往需要几个月的时间,由于客户的保额往往在十多万,数十万,这个期间的利息也是相当可观的。事后查询中宏的条款,我发现是这样规定的:“若接到被保险人身故的证明,经本公司查核属实,确在本合同保险责任范围以内,本公司将赔付受益人身故保险金及其利息,本合同随之终止。身故保险金的利息将自被保险人身故日起计算,但最长不超过一年。”我觉得这是比较公平的,一方面促使保险公司尽快做出核赔决定,另一方面如果是受益人故意拖延理赔时间超出一年,保险公司则没有承担多余利息的义务。而在安联的条款上则没有明确的规定,只说赔付保额,合同终止。所以在理赔金的利息问题上,我并没有过多的不满,只是觉得这样的条款略显不公平,因为它客观上鼓励了保险公司拖延赔付,因为安联不需要付出相应的成本。
2、关于客户身故后仍然扣取客户保费不退还问题。这一点没啥好说的,果断鄙视!我也没有在合同中找到相关依据,会继续与安联交涉!
3、关于理赔放款后没有后续跟踪问题。只要是做过一年以上业务的代理人都知道,如果保险公司代扣客户保费部成功,会立刻有回盘报告扣款失败,并且告知是卡号信息不对还是余额不足。那么给客户打款没打出去时我就不相信安联没有回盘报告的。问题就在于从5月21日至6月6日客户和我都没有收到安联的任何沟通联系,如果不是客户主动来催,难道安联就装作不知道不给客户再打款了?当然,因为安联不需要付出利息成本,这也成为一种很好的拖延方式。
案例总结:
作为客户的代理人和委托人,我会向安联提出两项要求:
1、退还自2011年11月3日客户身故后,扣取的客户保费及相应利息
2、除尽快打款6万元理赔金外,还应增加给付自2012年5月21日核赔通过起,6万元理赔金迟迟未到帐期间的应计利息




案例二:X女士重疾遭拒赔案例
如果说H小姐的理赔事件是让我对安联有点失望,而X女士的拒赔案例就是让客户和代理人感到心寒了!
X女士案例的基本事实是:客户于2009年9月12日投保了安联的安康逸生重疾保险,该产品的重疾等待期是90天,比较巧合的是,客户刚好在等待期后的第91天初诊发现甲状腺结节,而直到两年半后的2012年2月,该疾病才转化为甲状腺癌。结果客户在交了三年保费后遭遇了拒赔。
我在微博发出了客户收到的第一封拒赔通知:
苗欣:安联理赔案件全回放这份通知引来了网友的热烈讨论,因为这封信上显示的初诊时间是2011年9月21日,大家纷纷表示看不懂,怀疑客户中间是不是有过保单失效、是不是投保时没如实告知等等。而事实是,在这么一封重要的拒赔信中,最关键的拒赔原因里的初诊日期写错了,实际应该是2009年12月11日,仅从这点来看,我们对安联核赔人员的工作马虎程度表示惊讶。
正确的拒赔信是这一封:
苗欣:安联理赔案件全回放
在第二封拒赔信中我们仍然有疑问:
1、核赔是否认真数过日子,从保单生效的2009年9月12日(核赔也错写成了投保日)到初诊的2009年12月11日刚好是91天,并不是在90天等待期内。
2、如果核赔认为,91天去看病就可以必然推断为90天内有症状了,我不知道这样的推断有何依据?那如果客户是第92天看病呢?第93天看病呢?如此推断,那么等待期的设立还有何意义!
基于以上疑问,客户在2012年5月12日提交了异议信,结果近一个月了,犹如石沉大海,没有得到安联相关人员的任何沟通和答复。所以不管是对此案的赔付结果,还是中间办案人员所显示出来的专业精神、负责态度和服务热情,我们都表示相当的不满,才会有了我最初在微博上表达今后不愿再跟安联合作的说法。
两份拒赔信的发出在微博上的发出引起了网友们的热烈讨论,从最初安联部分从业人员的挑衅,到更多的业内专业人士(代理人、经纪人、内勤、法律人士)的参与探讨,再到很多网友的鼓励支持我们为客户维权,让我也备受启发和感动。
让我决定将此案例详细写出来的更重要原因,是继续深挖案件后,我发现了这还并不是发生在X女士身上的巧合性个案,而是安联条款陷阱的普遍性问题!为什么这么说呢?因为X女士在购买安联重疾的同期,还购买了一份人保健康的关爱专家定期重疾,该产品的重疾等待期是180天,如果按照安联的逻辑,这份重疾那是确定在等待期内发病,无法理赔的了,但实际结果是定期重疾顺利获得了理赔!为什么?为什么?魔鬼就藏在条款里!
我们来看下两家公司关于等待期的条款规定各是怎么写的:
人保健康关爱专家:“自保险合同生效之日起(保险合同复效的则自最后一次复效之日起)因意外伤害原因,或自保险合同生效之日起(保险合同复效的则自最后一次复效之日起)180天后因意外伤害之外的其它原因,被保险人初次发生本合同约定的重大疾病本公司按照保险金额给付重大疾病保险金,本合同效力终止。
安联安康逸生:“1在本附加合同保险期间内,若被保险人于等待期满后首次出现本附加合同约定的重大疾病的的症状或体征,并且按本附加合同对于重大疾病的定义和诊断标准被初次确诊为患有本附加合同所列的重大疾病,则我们按本附加合同的基本保险金额乘以下表所示比例给付重大疾病保险金,本附加合同终止;若被保险人因意外事故[1]而患有本附加合同所列的重大疾病,则不受等待期的影响。
2在本附加合同保险期间内,若被保险人在等待期内首次出现本附加合同约定的重大疾病的症状或体征,或者在等待期内按本附加合同对于重大疾病的定义和诊断标准被初次确诊为患有本附加合同所列的重大疾病,我们不承担给付保险金的责任,仅无息退还本附加合同及主合同累计已交的保险费,本附加合同及主合同保险责任终止。
各位看清楚没有?人保健康看的是重疾是否发生在等待期内,所以X女士重疾发生在两年半后,理应理赔。而安联的要求是只要是重疾相关的症状或体征,发生在等待期内,它就不赔了!同时它还能以91天确诊的非重疾体征来推断90天内必有症状而以此拒赔!哪怕确诊的重疾发生在两年后、五年后、十年后,它也可以不赔了!怎么界定症状、体征啊?我们知道很多重疾都是经年日久的积累才爆发的,平时不在意,等到发病时难保你在医生面前不回忆起一些长久积累的征兆,那么按照安联的理赔逻辑,90天的等待期基本形同虚设!如果你当时有过咳嗽的记录,那么肺就没的保了,如果你有过开胃药、做胃镜的记录,那哪怕十年后得胃癌也是退还保费了。这样的重疾保险你敢买吗?
在这里,我顺带想再普及一下何谓等待期。大家都知道等待期设立是为了避免道德风险和逆选择,为何自杀等两年一般住院等30天重疾等90天呢?因为从统计学来看,如果客户是怀着自杀的念头、或者已经有了要住院、可能重疾的体症,并且为此购买了相应保险打算骗取保费,那么他必须要有足够的耐心或冒着生命风险熬过等待期才能实施行动,这种概率已经很小很小到了保险公司可以承担的程度。保险公司没法知道人心都是怎么想的,所以等待期是一种技术处理,就是保险公司跟客户的对赌协议,你可以以自杀为目的,或者带病投保,但只要你能你敢等过等待期,哪怕是两年零一天再去自杀,91天才去看病,我就认了!


如果看到这里大家还不够信服的话,我再提醒一点,2009年起中国新修订的《保险法》增加了两年不可抗辩条款。对于本案来说,别说客户是91天初诊的,哪怕就是投保时已有相应症状,客户没有如实告知,那么到其确诊重疾时客户也过了两年不可抗辩的期间,保险公司不得以其原先没有告知而拒赔。所以本案安联如要拒赔,必须安联举证客户在等待期内有直接的重疾症状,而非将来可能会转化成重疾的相关疾病的征兆。而客户本人,其实没有举证义务!


结论:
1、要求安联就重大错误的拒赔信、冷淡拖延客户的态度,向客户致歉;
2、给出切实信服的理赔依据;
3、赔付客户应得的保额及拖延理赔造成的利息;
4、这样的产品,我觉得水太深,将来扯皮的风险很大,我是不打算继续推荐了,各位看官自己评价,爱买不买,随意。

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