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上肢及手精细动作障碍的”纠-训-纠”干预

2015-01-16 16:02阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1766952651

上肢及手精细动作障碍的”纠-训-纠”干预
我们在应用作业疗法治疗脑瘫上肢及手精细动作障碍的实践中到观察，按照“纠-训-纠”原则，先辅用耦合剂推压相关痉挛及力弱肌群后，接着进行功能训练，可见到事半功倍的效果。下面视频是一脑瘫手功能障碍的孩子，按照“纠-训-纠”原则已康复到基本正常。





附：提高作业疗法效果的肌动学评定和蕾波推顺按摩

作业疗法(occupational therapy，简称OT)是应用有目的的作业活动，治疗以上肢为主功能障碍的康复方法，是运动功能障碍康复的重要方面。对具体障碍及其病理生理环节的明确评定，是更好干预的基础。目前对上肢功能评定已有Carroll上肢功能评定量表等较好的方法，如有学者进行Carroll双上肢功能评定和Peabody运动发育量表-2中精细动作在偏瘫型脑瘫患儿中的有效性研究，观察到Carroll双上肢功能评定量表更有利于了解患儿精细动作情况。我们在治疗脑瘫的临床实践中体会到，除上肢功能评定外，对主要由于肌痉挛所致的上肢功能障碍，增加肌动学评定可更好地指导干预。
基于痉挛型和伴有痉挛的混合型占脑瘫的绝大多数，因此脑瘫上肢功能障碍多为某组肌肉痉挛所致。对某组肌肉痉挛所致的异常，我们必须明确姿势运动异常是什么；痉挛肌群是那些，痉挛的程度及有无粘连、挛缩；拮抗肌是那些，拮抗肌有无力弱、瘫痪、萎缩；相关关节状况如何，有无松弛、粘连、半脱位等。我们给这一系列检测，找了一个较为适宜的名称“肌动学评定”。
肌动学（kinesiology ）是研究人体运动机制，特别是肌肉运动机制的学问，有很多分支，我们将其用于肌痉挛所致异常的评定后，观察到用此可不遗漏地及时发现异常。
对脑瘫孩子上肢的肌动学评定，首先应观察并摄像记录孩子安静和紧张时上肢的状态。然后在孩子放松的情况下进行上肢三个角度测定：
①肩外展角 仰卧上臂伸直，握双腕轻而较快地外展，刚有抵抗时上臂与侧胸间夹角为肩外展快轻角，胸、背、肩肌肉牵张反射亢进时该角减小。
②肘伸展角 固定上臂，尽量屈肘后轻而较快地伸展，刚有抵抗时上臂与前臂间夹角为肘伸展快轻角，肱二头肌牵张反射亢进时该角减小。如屈肘有阻力为肱三头肌牵张反射亢进。
上述两个慢重角异常提示挛缩、粘连等，1岁内孩子多无此异常，可不查慢重角。
表1:肩外展及肘伸展快轻角（快角）参考值（单位：度）

 正常
 轻度异常
 明显异常
肩外展角
1-3月
4-6月
7-9月
≥60
≥100
≥130
40-50
90-100
110-120

≤40或无阻力
≤90或无阻力
≤110或无阻力
肘伸展角
1-3月
4-6月
7-9月
≥60
≥100
≥130
40-50
90-100
110-120
≤40或无阻力
≤90或无阻力
≤110或无阻力

③前臂旋后90度回弹角 正常为90度，旋前圆肌等牵张反射亢进时该角增大，旋前圆肌等挛缩时前臂旋后时旋不到90度即受阻。
上述三个角异常均应用触摸法核实是否有相关肌肉张力增高等异常。肌肉痉
挛程度、肌肉萎缩及肌肉、肌腱、筋膜等组织有无粘连、挛缩等亦要用触摸
法检侧。触摸除在患者放松的情况下进行外，还要按关节活动范围，缓慢被动活
动中触摸。上肢姿势运动异常痉挛肌所在可参考表2。

表2:上肢姿势运动异常痉挛肌检测参考部位
姿势运动
异常
 主要痉挛肌
 痉挛
+ ++
 粘连
+ ++
 挛缩
+ ++
肩前屈
（左 右）
 三角肌前部，胸大肌锁骨部，冈上肌，喙肱肌，肱二头肌长头等。


肩后伸
（左 右）
 背阔肌，大圆肌，三角肌后部，肱三头肌长头等。


肩外展
（左 右）
 三角肌中部，冈上肌，肱二头肌长头等。



肩内收
（左 右）
 胸大肌，三角肌前后部，肱三头肌长头，大圆肌，背阔肌，肩胛下肌等。


肩旋内
（左 右）
 三角肌前部，大圆肌，肩胛下肌，背阔肌，胸大肌等。


肩旋外
（左 右）
 三角肌后部，冈下肌，小园肌等。


肘屈曲
（左 右）
 肱二头肌，肱桡肌，肱肌，旋前圆肌等。


肘后伸
（左 右）
 肱三头肌，肘肌等。


前臂旋前
（左 右）
 旋前圆肌，旋前方肌，桡侧腕屈肌，掌长肌，肱桡肌，桡侧腕长伸肌等。


前臂旋后
（左 右）
 旋后肌，肱二头肌，肱桡肌等。


手握拳发紧
（左 右）、
拇指内收
（左 右）
 拇收肌，前臂内侧屈指肌，手掌屈肌等。


拇收肌


其他




检测相关关节状况时，注意有无关节松弛、粘连、半脱位、脱位等。
根据以上检查，得出肌动学评定结果，包括上肢的姿势运动异常、痉挛肌、拮抗肌及相关关节状况等。
根据功能和肌动学评定结果进行干预。实践中我们体会，在上肢异常的干预中除扶持、引导正常功能，牵拉痉挛肌等措施，增加蕾波推顺按摩中的“推、点、拨” 。可使正常功能的建立或恢复事半功倍。
“推”是辅用耦合剂等推压痉挛肌和拮抗肌。着力于肌肉层、由肢体远端肌肉附着点延肌纤维方向朝近端肌肉附着点推压，可有效推出陈血、引来新血，对痉挛肌可打破肌痉挛与微循环障碍之间的恶性循环，对拮抗肌可有效改善肌肉微循环、增加肌力。对痉挛肌推压还可通过推压的牵拉，减轻痉挛；对拮抗肌推压还可通过刺激与肌肉相关的神经、经络、穴位增加肌力，为达此目的向心或离心推压均可。上肢主要肌肉起止点可参考表3。

表3:上肢主要肌肉起止点
肌肉 起止点
三角肌 自锁骨外、肩峰、肩胛冈至肱骨三角肌粗隆。
胸大肌 自锁骨、胸骨、1-6肋软骨至肱骨大结节
冈上肌 自肩胛骨冈上窝至肱骨大结节。
喙肱肌 肩胛骨喙突至肱骨中部内侧。
肱二头肌 自肩胛骨至桡骨粗隆。
背阔肌 自下6胸椎及腰椎棘突、髂嵴至肱骨。
大圆肌 自肩胛骨下角至肱骨小结节嵴，上肢下垂肩内旋时腋前后可触及。
肱三头肌 自肩胛、肱骨至尺骨鹰嘴。
肩胛下肌 自肩胛下窝至肱骨。
冈下肌 自冈下窝至肱骨。
小园肌 自肩胛骨外缘至肱骨。
肱桡肌 自肱骨至桡骨。
肱肌 自肱骨至尺骨。
肘肌 自肱骨外上髁至尺骨背面上部。
旋前圆肌 自肱骨至桡骨，前臂下垂旋前时在肘下、腕上可触及。
旋后肌 自肱骨、尺骨至桡骨，前臂下垂旋后时在前臂上端桡侧可触及。

“点”是点压痉挛肌腱器官或其附近的穴位缓解痉挛及点压拮抗肌上的神经肌肉接头或其附近的穴位兴奋拮抗肌。腱器官在肌肉起止点肌肉与肌腱移行部，是接受牵拉、点压信息的敏感点。神经-肌肉接头是运动神经进入肌肉，分成若干细小分支前的部位，多在肌腹中部，从神经纤维传来的信号通过接头传给肌纤维，产生肌肉收缩等效应，也是肌肉接受点压等刺激的敏感点。
“拨”是对较轻的粘连、挛缩，用一指刀拨法松解粘连、减轻挛缩；对较重的粘连、挛缩由专科医师用微创针刀疗法解除。


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