病历的复制与封存--区分主、客观病历没有意义
2015-04-16 12:28阅读：
曾有医院在病案档案室门口贴出通知：“本院病历复印时间：患者出院后三个工作日”。许多医务人员认为这是对的。
另外现实中，即使在规定时间内到医院档案室复印病历，也没有几个家属或患者能够复印到全部病历，主观病历是复印不到的。医院给出的理由是，《医疗事故处理条例》规定主观病历只能封存，不能复印。
最近又有律师爆料，因诉讼需要，律师持法院调查令调取患者本人（即原告）在另一家医院的主观病历，但该医院拒绝复制，理由还是《医疗事故处理条例》。
无独有偶，我在上海长宁法院也遇到类似情况。不过是被告律师持法院调查令要求调取原告（即患者本人）在另一家医院的主观病历。该医院拒绝提供，声称除非作为被告，否则依据《医疗事故处理条例》不予提供。不得已，法院请求原告追加该医院为共同被告，但原告认为该医院并无任何过失，拒绝追加。不得已，法院应被告申请追加，原告予以同意。拿到病历后，再对该医院予以撤诉。呵呵，虽然技巧归技巧，但其实这里存在一个巨大的诉讼程序问题，因为追加被告乃原告之权利，法院依职权只能追加第三人，被告则更无权利追加另一被告。
上面几个例子，涉及到两个问题：
1、病历在什么时候可以复印与封存？
2、患者本人或近亲属在起诉前为什么不能复制主观病历？主观病历是个什么东东，法律上划分主、客观病历意义何在？
为了弄清上述问题，有必要全面梳理一下病历复制与封存的常识与法律。
一、有关病历及病历分类的常识----区分主、客观病历没有意义。
病历是什么？一言以概之，病历就是记载患者病情和医生诊治活动的书面或电子记录。因此，病历包括两方面内容，一是关于患者病情的记载，二是关于医生诊治活动的记载。一般认为，患者的病情是客观的，而医生的诊治是主观的，所以现行《病历书写规范》（2010年版）和《医疗机构病历管理规定》（2013年版）将病历划分为客观病历和主观病历两类。具体而言，门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料属于客观病历，除此之外的如病程记录、会诊记录、疑难病倒讨论记录、死亡讨论记录等属于主观病历。
但这
种主、客观病历的划分是存在重大逻辑和事实矛盾的。
比如客观病历，除了患者的主诉，其余内容其实都带有医生的主观判断，比如体温单，显然来自医生对体温计的观察，这自然是主观判断；比如医嘱单，包括药物的用法、用量，护理等级的划分等等，这显然也是医生的主观判断；其他不再类举，总之都不纯是客观的东西。再比如所谓主观病历，如病程记录，其实包含大量的病情记载，如每日体温、血压、呼吸、脉搏、每日用药、影像资料、甚至手术记录等，而这些其实也包括在客观病历中，即便是病程记录中的诊断过程、治疗分析也与住院志中的诊断、治疗意见性质相同，而住院志明显又划在客观病历中。所以主、客观病历的划分其实是缺乏足够逻辑基础的。
而且，《医疗机构病历管理规定》对主、客观病历采列举式规定，但还有很多病历文件类型未包括在内，比如妇产科中的产程图、产程记录、催产素使用记录等，到底属于主观病历还是客观病历未能明确。在我的代理案件中，多数医院将产程图、产程记录、催产素使用记录作为客观病历准许患者复印，但也有不少医院将之作为主观病历而不予复印。而这三种病历文件夹在分娩纠纷中至关重要。所以主、客观病历的划分也缺乏足够的事实依据。
划分主、客观病历的主要法律后果是客观病历可以复印与封存，而主观病历不能复制，只能封存。为什么有这种区分，我百思不解。曾求惑于一主审医疗纠纷的法官和医院代理律师，他们给出的解释是，法院合议庭法官的讨论记录也不能复印，想来医生的主观病历也是这个性质，故不能复印。法官系代表国家行使审判权力，医生的病程记录岂能与法官的合议庭讨论记录相提并论？
在临床医疗中将病历划分为主、客观病历，尚能理解，毕竟临床工作的主体是医生，作此划分或许利于临床工作的分类、利于病历书写。但堂堂的法律规范如《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》也萧规曹随，则难以理解了。唯一的解释是，负责《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》起草的立法专家、法律专家们不懂医学，也不懂如何连接医学与法学，被医疗卫生界糊弄了。
二、有关病历复印与封存的常识或伦理学原因---患者为何能够复印全部病历？
为何准许患者或近亲属复印、封存病历？无非是保障患者的知情同意权。现代医学以患者为中心，患者利益优先，其核心就是保障患者的知情同意权。
知情权，就是患者对自己的病情，对医生的诊治行为，悉有知情权，而知情的最好方式是复制病历，这当然包括所有病历，而不是选择性的区分主、客观病历。因为知情权的内涵包括患者应当知晓医生的诊疗措施，病情分析，这些主要记录在病程记录、会诊记录、疑难病历讨论等主观病历中。不允许患者复印主观病历，实际上就是将医生对患者的病情分析排除在知情权之外，这显然不是知情权的本意。
同意权，是指在不影响医生日常诊疗行为之外，对于特定的检查措施、治疗措施、手术等，应当经患者同意。同意权，不是指所有的医疗措施都要经患者同意，而是指特定的检查（一般指有创或昂贵检查）、治疗、手术等需经患者同意。随着患者权利保障的日益发展，同意权的内容也在不断扩张。患者行使同意权的行为有部分体现于专门的知情同意书，如手术同意书、植入特殊医疗器械同意书等等，此谓客观病历，可以复印。但也有大量的患者行使同意权的行为未录入专门的知情同意书，而是由医生直接记载于病程记录中，如上级医生在查房时提到某种特殊的检查或治疗措施，需要患者同意，但病历中又无现成的模板，此种情形在复杂的医疗活动中比比皆是，下级医师只好直接记录患者的意见，严谨的让患者在病程记录中签名，不严谨的连患者签名也省了。无论患者在病程记录中签名与否，都是行使同意权的体现。如果允许患者复印单独成页的知情同意书，却又以病程记录不能复印为由，不同意复印含有大量患者行使同意权的病程记录，从逻辑和常识上讲无论如何不能成立。这自然也不是保护患者同意权的本意。
因此，从保障患者知情同意权这一常识出发，所有病历包括主观病历与客观病历应当全部复印。且患者知情同意权的发生与医疗行为的发生是同步进行的，病历复制或封存（如有完整复制，无需封存）应当应患者的请求随时进行。事实上，在大多数国家，所有病历都可以在医生完成后应患者请求同步提供给患者。
同步提供全套病历，在国内许多医生看来，匪夷所思，错误行为一旦长期实施，也便成了惯习。所以正本清源、恢复常识很重要。
从法律实践来看，如果医患充分信任、充分透明，病历能够全部、及时复制，是能够大幅度减轻医患矛盾的。
三、有关病历复制、封存的法律规定---患者复印主、客观病历无实际法律障碍。
讲常识，网友尤其是医生可能不太喜欢，虽然常识有时比法律更重要，法律更是建立在常识之上，那么现行法律、法规对病历复印、封存是如何规定的呢？这些规定与前面讲的常识相符么？
1）各种病历文书的完成时限规定（均依照《病历书写基本规定》）：
门急诊病历： 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
入院记录：
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
病程记录：其中，首次病程记录应当在入院后8小时完成；主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成；日常病程记录病危者随时记录，一天至少一次，病重者至少2天一次，稳定者至少3天一次；转科记录转科后24小时内完成；抢救记录随时完成，不能及时完成者，至少在抢救结束后6小时内完成，精确到分钟。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊即刻完成。
手术记录：术后24小时内完成。
出院记录：出院后24小时内完成。
死亡记录：死亡后24小时内完成。
死亡病例讨论：死亡后一周内完成。
医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等当然都是即时完成。
从前述病历书写时限规定可以看出，除了死亡病例讨论外，其他所有病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内均应完成。除有时限规定外，多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查属于即时完成。基本上客观病历部分，除极少数由于检查时限如病理检验外，都应当在出院之时完成。
2）病历复制、封存的法律、法规
与病历复制、封存相关的法律法规主要有三个，一是《中华人民共和国侵权责任法》，二是《医疗机构病历管理规定》，三是《中国人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。
《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”
《侵权责任法》第61条的规定较原则，第一款对复制内容作了列举性规定，一般认为这是指客观性病历，也有人认为这是等外列举，包括所有病历。第二款则规定了“应患者要求复制”的原则，但对复制时间没规定。不过根据“应要求复制”的常识性理解，此处对病历复制时间应无限制，也就是只要患者提出要求，医疗机构就应当随时复制已经完成的病历。
《医疗机构病历管理规定》第19条对病历复制的内容作了与《侵权责任法》第61条大致相同的规定，但列举细目更科学些，共包括14项，计体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料，而《侵权责任法》仅列举了8项。当然我在下文会说明，另外在前面也说过，这种列举其实没有法律意义。
《医疗机构病历管理规定》第21条对复制时间作了比《侵权责任法》更细致的规定：“按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。”
《医疗机构病历管理规定》第26条则对病历封存作了如下规定：“封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。”
可见《医疗机构病历管理规定》对病历的复制和封存与《侵权责任法》的规定是一致的，也采纳了我前面提到的常识性规范，即病历的复制和封存是根据患者的要求而随时进行的，并不是要等到出院后才能复制，更不是要等到出院后三个工作日才能复制或封存。
从上述实体法的规定可以看出，虽然病历复印无时间要求，应随患方要求随时进行。但复印内容确有限制性规定，主观病历在诉前难以复印。
但是，一旦医疗损害赔偿纠纷进入诉讼程序，则上述实体法关于主观病历不能复印的限制性规定完全失效。因为在医疗损害民事诉讼中，当医方将病历作为证据交到法庭时，病历就不仅仅是一种医学文书，更是民事诉讼中的一项证据，既然是证据，就要受到《民事诉讼法》这和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》这一基本法律的约束。根据民事诉讼法和证据规定，证据提交到法庭，应当一式两份，并经由原、被告交换、质证，未经交换、质证，不得作为证据使用。因此医疗机构提交到法庭的所有住院病历包括主观病历和客观病历，都是民事证据，都应交患方质证。如果主观病历不提供给患方，患方无法质证，那么不得作为证据使用，也不得作为将来的鉴定检材使用，这对医方诉讼是致命的。所以，即使患方在起诉前无法复印到主观病历，但一旦进入诉讼，必然会拿到。
既然如此，划分主、客观病历，不同意患者复印主观病历，在法律上完全没有意义，最终也达不到患者无法复印主观病历的法律后果。何不取消呢？
至于文首提到的律师持法院调查令也不给复制患者（原告本人）的主观病历，我看就是吃饱了撑的，这医院最好找一个精通医事法的律师作顾问。
