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肺癌治疗20问

2010-02-17 01:27阅读：

http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1772658123


1,肺癌为什么要先分期后治疗？
得了肺癌千万不要急于治疗，科学正确的临床分期是肺癌规范化治疗的前提。肺癌治疗前一定要进行各项临床分期检查，然后再谈论治疗方案。
准确的临床分期有助于医生为肺癌病人制定科学合理的治疗方案，使那些已有远处转移、不应该做手术的肺癌病人避免承受开胸手术之苦，使那些原本并没有转移的肺癌病人得到及时科学的外科手术治疗。
判断肺癌早期、中晚期或晚期的办法，就是了解肿瘤的大小、部位、侵及范围、有无侵及周围组织器官,有无肺外其他脏器的转移，这就是我们常讲的肺癌临床分期。由于肺癌容易发生颅脑转移、骨转移和腹腔脏器转移，治疗前除外和确定有无肺外转移对医生和患者都至关重要。
临床上我们经常会遇到这样的病例，病人胸片和胸部CT发现肺部孤立性结节阴影，经气管镜活检确诊是肺癌，胸外科医生马上就给病人“成功地”实施了肺切除手术。自认为预后良好的病人，很短时间内就出现肺外多发转移，如颅脑、肝脏、骨骼等部位的转移。事实上这些病人在手术前就已经出现了肺外转移，只是因为没有例行进行临床分期检查、没有发现而已。如果术前作了腹部超声、颅脑核磁共振、全身骨扫描等检查,就能够及早发现肺外转移，从而使病人避免开胸手术而选择其他的治疗手段。

02，肺癌常用分期方法有几种？
肺癌最常用的临床分期方法是采用国际通用的TNM分期（T：肿瘤大小，N：淋巴结转移，M：远处转移）。
胸部CT扫描和纤维支气管镜作为肺癌T分期最常用的检查手段。对于未能明确病理组织学诊断的肺内结节，纤维支气管镜活检和CT引导下肺穿刺活检是非常必要的；电视胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断有独特优势。
颅脑核磁共振、腹部超声或CT和全身骨扫描检查是排除肺外转移最常用的手段。
近年来开展的电视纵隔镜手术可以准确判断肿大的纵隔淋巴结是否转移。有接近30-50%的胸部CT提示的纵隔淋巴结转移是假阳性，国外许多肺癌中心都将电视纵隔镜作为肺癌术前的常规检查。我国一些大的肺癌中心和肿瘤医院常规开展。
这些分期检查已经列入北京和许多省市医疗保险报销目录。这些检查作为肺癌治疗前必须的检查项目，对于认为需要手术治疗的肺癌病人尤为重要。
近年来，一些新的肺癌分期手段如正电子发射计算机断层扫描（PET和PET-CT）检查、和超声内镜引导食管镜下细针穿刺活检（EUS-FNA）和支气管镜活检（EBUS-TBNA）的临床应用，使肺癌治疗前纵隔淋巴结临床分期更加趋于准确。特别是正电子发射计算机断层扫描（PET和PET-CT）检查，希望尽快进入医保报销目录！

03，为什么肺癌手术前要做纤维支气管镜镜检查？
肺癌分为中心型肺癌和周围型肺癌，中心型肺癌的肿瘤T分期决定了外科手切除的范围。术前纤维支气管镜检查除了通过活检明确肺癌的病理类型，还可以清楚地观察肿瘤的侵袭范围，有助于确定外科手术方式，对于支气管开口部位的中心型肺癌尤为重要。
周围型肺癌可以通过有效的支气管镜涮检和支气管镜灌洗液检查得到细胞学诊断，还可以通过经支气管穿刺活检获得病理诊断。
中华医学会胸心血管外科学分会已经将纤维支气管镜镜检查作为肺癌术前常规检查项目。

04，为什么有些肺癌手术术前要做电视纵隔镜？
国内外临床资料表明：胸部CT对于肺癌纵隔淋巴结的敏感性和特异性50%左右，也就是说胸部CT提示纵隔淋巴结有转移，实际上有接近一半是不正确的。
对于计划实施外科手术的中期非小细胞肺癌患者，胸部CT和胸部PET如提示有纵隔淋巴结有转移，术前通过电视纵隔镜进行纵隔淋巴结活检得以证实，特别是CT和PET提示对侧纵隔淋巴结有转移的病例更应该进行电视纵隔镜检查。
国外绝大多数肿瘤中心的规范是：一经确定肺癌出现纵隔淋巴结转移，则放弃外科手术改为先行放化疗治疗手段。我国胸外科医生针对有单个纵隔淋巴结转移的非小细胞肺癌采取选择性手术，所以电视纵隔镜开展的并不普遍，只在一些大的专科医院和肺癌中心开展。

05，肺癌外科手术前要做哪些准备？
肺癌外科手术前准备包括肿瘤学准备和外科学准备两方面。经过临床诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的肺癌患者 , 主治医生会制定一系列与肺切除术相关的术前临床检查。
详细询问病史并了解全身健康状况, 完成重要器官功能的检查，了解是否有药物过敏史和既往手术史。外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否能够代偿。血气分析用以判断血中氧和二氧化碳的排泄功能,心电图和心脏超声检查以确认心脏能否承受开胸肺切除手术。
医护人员还会指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽。
肺癌患者手术前一定要戒烟，吸烟对肺部手术有不利的影响。吸烟可以刺激呼吸道，减弱气管内纤毛对粘液的清除能力，导致痰液淤积，影响术后排痰；开胸手术本身对健康肺组织就是一种损伤，肺切除术后余肺很容易出现肺不张，出现肺部感染的机率明显增加。医护人员会告诫烟民立即停止吸烟并于术前至少达到戒烟 2_3 周。
术前一天要进行灌肠或服泻药,术前晚10时禁饮食,常规服用催眠药,进手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙假发等。
对于合并其他疾病的老年患者，术前积极处理治疗合并疾病十分重要。
肺功能测定临床常用的有肺活量（VC），最大通气量（MVV），第一秒用力呼气量（FEV1）。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1%）。一般认为当VC占预计值百分率（VC％）≤50％，MVV占预计值百分率（MVV％）≤50％，FEV1 或FEV1％<50％时剖胸术的风险非常大。一般认为MVV% ≥70% 者手术无禁忌，69％～50％者应慎重考虑；49％～30％者应尽量保守或避免手术，30％以下者禁忌手术。

06，肺癌常用的治疗方法有几种？
肺癌常用的治疗方法有以下几种：
局部治疗手段：包括外科手术、放射治疗和其他物理治疗手段，包括射频消融、伽马刀、X-刀、氩氦刀、光动力治疗、冷冻治疗和热疗等手段。还包括胸腔局部给药。

全身治疗方法：化学药物治疗 分子靶向治疗 免疫治疗 中医药治疗
近年来强调的“话疗”—即心理治疗在肺癌综合治疗中的重要作用。各种治疗方法要有机结合，肺癌强调多学科综合治疗。


07，常用的外科手术方式有几种？
随着医学科学、近代麻醉学、手术器械和微创胸外科技术的发展，肺外科手术在肺癌综合治疗的地位与价值愈来愈受到重视。肺癌外科手术随着电视胸腔镜和微创胸外科技术的开展而有所发展，电视胸腔镜微创手术的肺楔形切除、肺叶切除、不明原因胸腔积液的胸膜活检已在全国普遍开展。

可以肯定地讲：I期、&#8545;期和部分高度选择的&#8546;A非小细胞肺癌病人可以从外科手术中获益。

肺癌常用的手术方式：肺叶切除+纵隔淋巴结清除术是目前肺癌切除最常用的术式。约占肺癌肺切除手术的70%。支气管袖式成型肺叶切除主要是针对一组特殊的中心型肺癌患者，支气管镜提示肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处。术中支气管残端送冰冻病理检查已经成为常规。全肺切除术，近年来逐渐减少，特别是对于高龄肺癌患者更要慎重。局部切除术：包括肺段切除和楔形切除。近年来电视胸腔镜肺局部切除给高龄早期肺癌患者带来生存益处。　　
肺切除加系统性胸内淋巴结清扫术是非小细胞肺癌的规范性术式。新近几年开展的电视胸腔镜肺叶切除+系统性胸内淋巴结清扫术在各大城市进步很快，其不断增长的医疗费用所导致卫生经济学的争论也在继续。希望医保部门重视并给于政策上的倾斜和支持！

08，肺癌外科手术为何要常规清扫纵隔淋巴结？
我们强调临床分期的重要性，其实最最重要的是外科手术在非小细胞肺癌分期中的作用。系统性纵隔淋巴结清扫术不单单是切除了转移的纵隔淋巴结，更重要的是系统性纵隔淋巴结清扫术得到了准确的病理分期，为术后制定科学合理的综合治疗方案奠定了重要基础。
如果肺癌手术中不进行系统性纵隔淋巴结清扫，就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期，即把局部中晚期非小细胞肺癌当作早期肺癌看待，甚至错过了术后辅助治疗获得长期生存的机会。
近年来，经常在门诊遇到在基层医院刚刚手术完的肺癌患者前来会诊，术后复查的胸部CT片显示术前纵隔肿大淋巴结还在胸腔，病理报告单上也只有肺门淋巴结的报告结果。术后不到半年病人就出现声音嘶哑等因肿大纵隔淋巴结压迫喉返神经的症状。
系统性纵隔淋巴结清扫术在非小细胞肺癌分期中具有十分重要的地位,作为肺癌根治术的重要步骤，系统性纵隔淋巴结清扫术已经成为许多国家非小细胞肺癌根治性手术的金标准。


09，电视胸腔镜在肺癌外科手术中的重要作用
传统的开胸手术创伤大、术后恢复慢，对于70岁以上老年肺癌和高龄肺癌手术风险很大，术后并发症发生率高。
电视胸腔镜改变了胸外科理念和手术流程，2-3个3-4cm的孔道，胸外科医生借助腔镜和器械，完成了同传统开胸手术一样的肺叶切除和系统性纵隔淋巴结清扫，术后病人5-7天就可以出院，同时可以按计划接受术后需要的辅助治疗。
对于不明原因的胸腔积液患者，电视胸腔镜即可帮助获取足够的胸膜组织和肺组织得以明确诊断，还可以通过胸膜固定术确保病人良好的生活质量。
对于晚期非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液的患者，电视胸腔镜除了完成上述两项任务，还通过足量标本完成EGFR受体的检测指导分子靶向治疗。
近年来，在开胸手术之前的常规电视胸腔镜探查，也避免了一些术中才发现是晚期肺癌不能手术切除开胸的痛苦。

10，肺癌手术中肋间神经冷冻止痛术有什么益处？
肺癌患者往往有长期大量吸烟病史，手术前就有咳嗽咳痰症状，加上手术本身对肺的损伤，术后痰量明显增加，需要患者有力、有效的咳嗽将痰液从肺内排出。由于术后患者往往切口疼痛惧怕咳嗽，致使痰液不能及时排出，导致呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发症。
以往肺切除手术均采用胸部后外侧切口，类似英文字母“S”，长约30厘米左右，需要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，手术创伤大，手术后切口疼痛严重，发生肺部感染以及肺不张等并发症几率高。
开胸手术后疼痛主要是由于手术中肋间神经

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