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伪造篡改病历的法律后果

2019-08-11 20:21阅读：

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伪造篡改病历的法律后果
【基本案情】
2004年患者秦谋因高血压等疾病至北京某大学医院住院治疗，并在该院行“右肾癌根治术（经腹）”。2006年9月患者秦某因前列腺癌、尿路感染，至北京市某中医院住院治疗，出院后五天死亡，死亡证明中记载的死亡原因为前列腺癌。秦某家属认为北京某大学医院实施的手术不当，促进秦某癌症扩散， 最终死亡。故起诉至法院，请求北京某大学医院承担相应的赔偿责任。
诉讼中原告对被告提供的患者住院病历的真实性提出异议， 被告对此进行了解释，具体情况如下：
1.丢失的病历又出现
病历记录第1页-住院志记载“患者秦某……于200. 8-30门诊以‘右肾癌’收入院”，
“患者自诉无血尿、疼、发热、尿频、尿急、尿痛等不适……二便无明显异常”。
原告认为，患者系2004年8月30日从神经内科转到泌尿科，且上一案件中被告先称神经内科病历丢失，后又提供给医学会，故其现在的神经内科病历不认可真实性。该住院志记载的“收入院”情况不真实。该病历中“患者自诉无血尿、痒 发热、尿频、尿急、尿痛等不适……二便无明显异常”认可真实性。
被告认为，原告引用该病历的内容，又称病历篡改，前后矛盾。2004年8月30日患者的确从神经内科转到泌尿科，办理了一个重新住院的手续，故病历书写无不真实。
2.第一次手术志时间记录不对。
原告认为，该手术志有如下问题：（1)手术日期记 2004年9月3日，实际应为2004年9月6日，而且术后患者家属查阅病历，日期并没有错误。说明被告伪造病历。（2)病历记载“右肾静脉可疑有癌栓，再行彩超检查除外肾静癌栓”。根据患者的彩超报告，该项检查实际在2004年8月31日就已经做了。病历记载的意思是被告认为患者还需要再做，故属于篡改病历。（3）手术步骤中，手术时间记载为2小时，实际手术应为4小时，通过麻醉记录可以证实，被告记载2小时是为了减轻责任。（4）手术步骤中对肾窝内检查伤口无活动性出血，与事实不符。实际为有一支小动脉喷血。（5)手术步骤记载术后安返病房，实际当时已出现出血症状。
被告认为，手术时间存在笔误，并非篡改。彩超是术前CT 之后进行的，病历记录并非记载为术后。手术时间应从切皮到关皮，手术志记载时间没有错误，且不要求书写精确时间。肾窝出血情况为术者本人记录，是术者的判断。原告称应当为活 动性出血，并没有提供依据。至于术前检查是否合理，是否是 肾上腺动脉出血，应通过鉴定进行判断。
3.麻醉记录时间不对，且没有人签名。
原告认为，麻醉记录第二页麻醉时间记栽为9月7日，且与前一页字体不同，没有签名，系改动过的。第2页显示12时 30分插管，但12时30分病人已经出手术室，如果出手术室不需要插管，故前后矛盾。
被告认为，麻醉记录第2页记录时间是笔误。两页记录是连续的同一份记录，记录人不同。第二页是手术后，病人清醒过程中的记录。12时30分标记是拔管，只是字迹潦草。
4.第二次手术志时间不对。
原告认为，该手术志有如下问题：（1)患者第二次手术时间应为2004年9月6日。该病历记载为2004年9月3日，但并非笔误，系被告改动伪造的。（2)记载“术后4小时出现血压 下降”，实际患者术后立即出现该症状。（3)手术步驟中记载患 者“创面有活动性渗血”，与采取的结扎缝扎止血相矛盾（该措施应针对出血）。如渗血，应用压迫式海绵等止血。（4)手术步驟记载“肾上极靠内侧的创面有活动性渗血……”。出血在肾上 极内侧应写出血管的名称，应当是肾上腺动脉。这是一条应当注意结扎的血管，而术中未结扎。（5）手术步骤记载“手术时间1个小时”，实际手术时间为4小时，是从麻醉开始到结束（6）术前简历记载“经B超检查发现肾窝处有血肿……”。实际术前根本没做B超，是患者进入ICU后才进行B超检查。B超检查记载的盆腔积液量约1000升，并不对，是被告改动，以减轻责任。
被告认为，手术日期应当是9月6日，写成9月3曰系笔误，该手术志是手术当日书写的。病历是WORD模板打印，该病历，包括第一次手术志，均套用9月3日手术志模板，造成日期错误。术后4小时出血并血压下降，是病历书写者的概括判断，是术后4小时内出现了血压下降情况，与其他病历内容并不矛盾。手术时间应从切皮到关皮，手术志记载时间没有错误，是术者对自己参与手术时间的估计，且不要求书写精确时间。动脉名称问题，肾上腺动脉是一个有名称的动脉，但还有很多未命名的小动脉。原告认为应写明名称，应由专业人士进行判断。
5.二次手术麻醉记录时间不对。
原告认为，麻醉记录记载手术时间是下午18时至20时2分，而手术志记载手术时间1小时余，存在矛盾。认可麻醉记录的手术时间。
被告认为，麻醉时间和手术时间起算点不一致，手术时间应从切皮开始。
6.医嘱单。
原告认为，遗嘱单记载9月6日12: 30注射血定安和立止血针，都是止血药；15: 00两种药又打了一次。说明此事患者已经大出血，而且很严重。12: 30、15： 00进行多次抽血化验但没有报告。对被告提供的报告单不认可，是后补的。实际术后抽血3次，12: 30、15： 00、16： 00左右。被告在第一次诉讼时称报告丢失。而且大量治疗措施及用药都用了“免费”说明被告认为存在过错。
被告认为，血定安不是止血药，是补充人体扩容量的药物。立止血针是术后常规用药，大多数手术后，不论是否出血，都需用此药物。对于术后出血情况，可由鉴定专家判断。 血样报告在病历中是有的，并非后补。免费不代表医疗过错或用药免费。第一次穿刺静脉时收费，此后如持续输液，则不再收费。
7.病历记录第3页。
原告认为：该页“术后志”载明“彻底止血……术后安返病房”与事实不符。“转科志”载明，“患者安返病房后 12:00急查血常规”，说明患者12: 00前即手术完毕，与第一次手术的麻醉记录矛盾，证明被告篡改病历。患者何时出病房，何时抢救已经前后不一致，无法分辨具体时间。“转科志”记载，“至1: 30pm……腹引400ml,为鮮血样，考虑活动性出血……” 等于术后1小时即出血400ml,并非渗血。“转科志”记载3次查血常规，被告并未将报告给患者家属，而且原告复印病历时 没有相应报告单。以上能证明患者术后即出现大出血。“转入志”载明，转科后查血气，血色素7. 5克，但无报告单，对被告提供的报告单不予认可，是后补的。“考虑为右肾癌术后低血容量休克”，是转入ICU后B超检查结果，但被告术后并未考虑患者家属意见，迟迟不将患者转入ICU进行B超检查，报告也从未出示过。病历中回避了泌尿外科未进行B超检查的事实。 对B超报告不予认可。
被告认为，患者是在进入ICU后进行的B超检查，B超报 告是真实的。该检查只能看是否出血，低血容量休克是临床医生的诊断结果。12: 00急查血常规是在手术室抽血。11: 30手 术已经进行完毕，但需要一个麻醉清醒的过程，没有推出手术室。16：00是13：30血常规检查的回报。血常规检查是2次不应是3次。
8.病历记录第4页。
原告认为，该页病历中“术后志”将“持续出血”刮 为“持续渗血”，“一片小动脉”中的“片”也是刮涂过的，原来的字迹看不请了。止血措施是“结扎”，说明动脉是在出血并不是渗血。认为被告篡改病历，掩盖患者病情严重的: 另外，出血的小动脉被告未写名称，应该是肾上腺动脉， 被告隐瞒不写。
被告认为，原告所述的改动确实存在。其中“一片” 是“一个”，“出血”改为“渗血”。记录者想和主刀大夫手术术志描述一致，才进行的改动，但不影响鉴定。
9.病历记录中2004年11月5日某教授查房记录。
原告认为，该记录记载患者术后“二便正常……生活可基本自理”均与事实不符。西城区医学会鉴定结论第5点称病历记载与鉴定会现场对患者神经系统检查结果不一致，也明了这个问题。
被告认为，该病历是真实的记录当时患者的情况，鉴定会上专家现场对患者检查，患者神清、语言流利，除了智能检查不正常，其他与病历记载无异。
10.手术志。
原告提交在第一次诉讼时复印的两次手术志，被告在打印的错误日期上用笔改正。原告称被告反复涂改病历。
被告认可改动，称现在改动是在发现错误后的修改，有病历原件一致。
11.神经内科病历。
原告认为，在上一案件中，被告在西城区医学会进行医疗事故鉴定时，称患者的神经内科病历丢失，鉴定结论上有记载但此后在中天司法鉴定中心鉴定时，被告又称神经内科病历找到了。该病例原件不认可。
被告认为，病历先丢失，后在司法鉴定时找到，神经内科病历不影响对此后手术过程中被告是否有过错的判断。
原告曾向北京市某区卫生局医政科就相关病历问题反映情况，北京市某区卫生局医政科对此案所涉及的病历中的涂改、 是否“拖延”复印病历时间、术前是否告知原告以及病历记录与手术时间不一致等问题进行了有关调查及处理。调查后，北京市某区卫生局对被告下发“责令改正通知书”，该通知书中确认了被告病历书写的违规行为，即将原告病历记录第4页中的 “出血”改为“渗血”，以及手术时间为2004年9月6日而手术志中记录时间为2004年9月3日，未按照《病历书写基本规 范》的要求进行更改。要求被告立即予以改正。
在诉讼过程中，经北京市某区医学会鉴定，认定该病例不构成医疗事故。后原告方申请司法差错鉴定，在司法鉴定过程中，原告坚持认为被告所提供的病历有多处涂改，已失去了病历的全部真实性，无法作为依据继续鉴定；同时认为被告在此次司法鉴定过程中所提供的术前神经内科病历因在之前的鉴定中未能提供，故也认为不真实。并不同意对该病历进行相关文件检验。同时撤回了要求司法鉴定的申请。
法院经审理认为：1.被告在原审诉讼期间，在进行医疗事故鉴定时，并未提供患者在神经内科住院的病历。由于住院病历均由医疗机构保管，在此后被告又称找到了该病历，并向法庭提供，因此原告提出对该部分病历真实性的质疑，本院认为是合理的。因此，本院对患者在神经内科住院期间的病历不予采信。2.患者的手术记录，存在手术日期错误、多处病历中对手术时间记载不一致、麻醉记录字迹潦草且标记错误等问题。 但这些问题还是应归入医生责任心不强的范畴，并不能证实被告有意篡改病历。故手术记录的真实性予以确认。3.患者的“术后志” 存在严重不符合《病

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