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[转载]狗猫慢性肾衰竭（三）----治疗

2018-04-02 12:32阅读：

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原文地址：狗猫慢性肾衰竭（三）----治疗
原文作者：猫病专科医生-邱志钊博士

治疗
患慢性肾功能衰竭的动物发生肾单位再生和肥大都需要一定的时间，但是事实上肾功能衰竭的发生说明代偿机能不全。尽管慢性肾功能衰竭通常是不可逆的，但及时、正确的治疗可以控制和降低临床症状的严重程度（表11）。此外，还应治疗一些可能会促进肾衰竭发展疾病（例如全身性高血压、软组织矿化）。
表11
慢性肾功能衰竭犬猫的治疗方案
停止使用所有具有肾毒性的药物。
鉴别和治疗各种肾前性和肾后性异常情况。
X线和超声检查排除或确诊任何可治疗的疾病，例如肾盂肾炎和肾尿石症。

测定血压；如果动物患全身性的高血压，考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂或者钙通道阻滞剂。
如果动物患轻微或严重氮质血症（血液尿素氮，≥60～75mg/dl），限制日粮中的蛋白质含量。
如果动物患高磷血症，则开始饲喂限磷日粮，并增加肠道磷粘合剂；考虑使用1，25-二羟胆钙化醇
如果存在呕吐和胃肠炎，可考虑使用下列药物：
a. 甲氧氯普胺
b. 曲美苄胺
c. 氯丙嗪
d. H2阻滞剂
如果存在贫血，可使用下列药物：
a. 促同化激素类
b. 人重组促红细胞生成素
提供足够能量需要量（70～100kcal/kg/day）
如果动物不呕吐，可考虑使用胃瘘管和咽管饲喂。
患慢性肾功能衰竭的动物，多尿和代偿性多饮是尿浓缩能力减弱的结果。当功能性肾单位的数量减少时，每个完整的肾单位的滤过率会代偿性地增加，进而导致肾小管流速和流量的增加。此外，因为功能性肾单位的数目和钠泵数量的减少，肾髓质的钠浓度梯度也随之降低。肾髓质高渗透性的降低使肾髓质渗透压梯度下降，当抗利尿激素存在时，这会促使远曲小管和集合管对水的被动重吸收增加。由于代偿性烦渴，患慢性肾功能衰竭的动物需要饮用大量的水。发生胃肠炎时，脱水可能会引起肾功能迅速且严重地减退。如果食欲减退、呕吐或腹泻导致了脱水，应该通过输注液体以缓解体液不足。液体需要量取决于脱水的程度以及维持液体量和持续液体流失量。由于慢性肾功能衰竭的动物多尿，因此每天的液体维持需要量要高于正常动物。多尿还可导致水溶性维生素B和C的丢失增加。这些水溶性维生素可以在日粮中得到补充。如果患有慢性肾功能衰竭的动物不能够饮用充足的水来保持它的尿排出量，每天可以皮下注射液体。对于大多数病例，主人能在家中实施这种治疗方案。不能给患慢性肾功能衰竭的动物补充钠，来试图维持细胞外液的容量和增加尿液生成量。事实上有证据显示，钠摄入量的减少应该与肾小球滤过率的减少成比例。对于患肾脏实质性肿瘤的犬，减少日粮中钠摄入量可引起尿液中钠的排泄减少，但不出现高钠血症和其它不良反应。有人认为，慢性肾功能衰竭犬的钠排泄维持代表了个体完整肾单位的适应，而摄入正常钠或高钠日粮的尿钠排泄可能会导致不良结果。
高血压常见于慢性肾功能衰竭的犬猫，发生率在60%左右。尽管引起高血压的准确机制尚不清楚，但是可能与肾小球毛细血管壁和微动脉的瘢痕形成，舒张肾血管的前列腺素生成减少，正常加压机制反应性升高以及肾素-血管紧张素系统活性升高有关。减少日粮中钠含量是治疗的第一步。但对于大多数病例，必须使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）或钙通道阻滞剂对控制高血压（表12）。肾小球内高血压会引起肾小球的进一步损伤，进而导致肾单位功能进行性丧失。最近，对外科手术诱导的慢性肾功能衰竭猫使用了贝那普利（Benazepril）治疗，结果它可维持单个肾单位的肾小球滤过率（Brown and colleagues，2001）。贝那普利还可以降低这些猫的全身性高血压，并增加整个肾小球的滤过率。根据这些研究结果，认为血管紧张素转化酶抑制剂可能可以有效减缓自然发生的慢性肾功能衰竭猫的病程。对犬慢性肾功能衰竭的剩余肾脏模型上的初步研究也显示，血管紧张素转化酶抑制剂可能有效。　
表12
用于治疗犬猫急性和慢性肾功能衰竭的药物
药物
 作用
 剂量
阿洛地平磺酸盐
 钙拮抗剂
 犬：2.5mg/只或0.1mg/kg ，口服，每24小时；猫：0.625mg/天，口服
氢氧化铝（干燥的氢氧化铝凝胶制剂）
 肠道磷酸盐粘合剂
 10～30mg/kg每8小时，口服，饭后立即服用
贝那普利（洛汀新）
 血管紧张素-转换酶抑制剂
 0.25～0.5mg/kg，每24小时
氯丙嗪（Thorazine）
 止吐药
 0.25～0.5mg/kg每6～8小时，IM,SQ,PO, 只能在补水后
西米替丁（泰胃美）
 H2阻断剂
 2.5～5mg/kg, 每6～8小时，PO，IV，IM
多巴胺（Intropin）
 肾脏血管扩张剂
 2～10ug/kg/min，IV
恩纳普利（Enacard）
 血管紧张素-转换酶抑制剂
 犬：0.5mg/kg PO每24小时
促红细胞生成素（r-重组体人红细胞生成素）
剂量范围从35～50U/kg，3次/周-400U/kg/周，IV，SQ（调整剂量使PCV达到30～50%）
法莫替丁
 H2阻断剂
 0.5mg/kg每12～24小时，IM，SQ，PO
呋塞咪
 髓袢利尿剂
 2～4mg/kg每8～12小时，IV，PO
肼苯哒嗪（阿普雷沙林）
 动脉血管舒张剂
 犬：0.5～2.0mg/kg每8～12h，PO；
猫：1.0mg/只，每周一次，IM
莱诺普（Prinivil， Zestril）
血管紧张素转换酶抑制剂
 犬：0.5mg/kg PO每24小时
甘露醇
 渗透性利尿剂
 20～25%溶液，0.5～1.0g/kg，缓慢IV，5-10分钟
甲氧氯普胺（Reglan）
 止吐药
 0.25～0.5mg/kg每8～24h，PO，SQ
癸酸诺龙（苯丙酸诺龙）
 合成代谢的类固醇
 犬：1.0～1.5mg/kg每周一次，IM；
猫：1.0mg/只，每周一次，IM
雷尼替丁（善得胃）
 H2阻断剂
 犬：2.0mg/kg 每24小时，PO，IV
猫；2.5mg/kg 每12小时，IV，3.5mg/kg，每12小时，PO
碳酸氢钠或柠檬酸钾
 碱化
8～12mEq/kg每l2小时，PO
曲美苄胺
 止吐药
 犬：3.0mg/kg 每8小时，IM
PCV：血细胞压积

慢性肾功能衰竭动物肾小球滤过率降低继发的肾脏硫酸盐和磷酸盐排泄的减少，可导致氢离子排泄的减少和尿中碳酸氢盐丢失的增加。此外，蛋白质摄入减少（在以下章节讨论）可导致肾脏氨的生成减少，这样可能会影响尿液酸性物质的排泄。

由远曲小管内的谷氨酰胺产生的氨在肾小管管腔内与氢离子结合形成铵离子，其脂溶性很差（捕获离子）。这导致了泌尿道排泄酸性物质。如果减少慢性肾功能衰竭犬日粮中的蛋白质含量，那么用于生成氨的谷氨酰胺也会减少，这样经泌尿道排泄的氢离子也会减少。同时，慢性肾功能衰竭犬猫个别肥大的肾单位能增加氨生成，它可以产生局部毒性和炎性反应，并促进肾单位损伤。因此，应该谨慎补充碳酸氢钠和柠檬酸钾，剂量为8～20mEq/kg ，口服，每天2次，使代谢性酸中毒降到最低，且减少肾脏氨的产生。值得注意的是，过量的碳酸氢盐治疗可能会加重高血压，并导致离子钙的不足。如果尿液pH值升高到7.0以上或者血浆中碳酸氢盐的浓度超过18～20mEq/L，那么碳酸氢盐的补充量应该减少或者停止补充。很多低蛋白质处方粮已经添加了柠檬酸钾以帮助减少酸中毒，所以进一步的补充是不必要的。
慢性肾功能衰竭犬猫的治疗关键是减少食物中蛋白质的摄入。这样做的好处在于，可以降低血清尿素氮和磷的浓度。但是，低蛋白日粮也会引起一些不良反应。特别是如果日粮蛋白质供给不能满足动物的蛋白需求量时，将会发生肾血流减少、蛋白质消耗（体重减轻、肌肉萎缩和血清白蛋白浓度降低）、贫血和酸中毒，或病情恶化。正如增加日粮中的蛋白质摄入会导致肾小球滤过率增加一样，限制日粮中蛋白质的摄入，常会引起肾小球滤过率降低。慢性肾功能衰竭引起的贫血可能会进一步恶化，因为蛋白质耗尽危害到红细胞生成。限制日粮蛋白质还会降低肾脏氨的生成以及肾酸性物质的排泄。
理想的做法是，当日粮中的蛋白质含量减少时，可以给动物饲喂高生物学效价的蛋白质来满足其所有必需氨基酸的需求。蛋白质摄入量的减少也会导致肾脏清除磷、尿素和其它含氮代谢物的减少。对于喂饲低蛋白日粮的动物，必须注意的是机体能量的需求量比蛋白质代谢要优先考虑。因此，如果摄入的碳水化合物和脂肪不足以满足机体能量的需求，那么内源性的蛋白质将被降解用于能量供应。这类蛋白质的分解代谢会增加肾脏清除含氮废物的负担，并且加重肾衰竭的临床症状。
研究人员已经确定，慢性肾功能衰竭犬猫的蛋白质最低需求量通常要高于正常动物。在理想状况下，慢性肾功能衰竭的犬每天最少要摄入2～2.2g/kg的蛋白质，猫每天最少要摄入3.3～3.5g/kg的蛋白质。一种值得推荐的可有效减少蛋白质摄入量的方法是喂饲最大量的高生物学效价蛋白质（即动物肾功能可以耐受的量）。减少日粮中蛋白质的摄入是指与正常的蛋白摄入量相比，蛋白摄入量的减少。大多数市售的宠物日粮都含有相对较高的蛋白质含量。限制日粮中蛋白质摄入或喂饲低于需求量的蛋白质是必须避免的。这种治疗方法令人满意的结果是动物的体重稳定，血清肌酐和白蛋白浓度也稳定，血清尿素氮和磷的浓度降低。大多数兽医学肾病专家推荐，当动物血浆尿素氮的浓度在60～80mg/dl时，可以减少日粮中的蛋白质含量。市售的日粮中也有蛋白质含量少但效价高的日粮，包括希尔斯处方粮k/d、普瑞纳NF处方粮、爱慕思的早期和晚期肾功能衰竭处方粮，以及威豪中度和低度蛋白质处方粮。当然主人也可以饲喂自制的低蛋白日粮（见表13）。
慢性肾功能衰竭的高磷血症的治疗和日粮中蛋白质的减少密切相关，因为低蛋白日粮同时也是低磷的。慢性肾功能衰竭动物的高磷血症是由于肾排泄磷的量减少引起的。同时，活性维生素D的浓度降低会使肠道对钙的吸收减少，同时肾小管对钙的重吸收减少，最终导致血浆中离子钙的浓度降低。血浆钙和维生素D浓度的降低会刺激甲状旁腺激素（PTH）的产生和释放。甲状旁腺激素的浓度升高可促进肾脏排泄磷，并且通过增加肾脏的重吸收钙和从骨骼和胃肠道中吸收钙来增加血清钙的浓度。然而，这种甲状旁腺机能亢进的结果可能会严重，包括骨营养不良、神经病变、骨髓功能抑制和软组织的矿化。软组织的矿化主要发生在损伤的组织。如果发生在肾脏组织中，将是不可逆的肾单位损伤，且肾功能将会进行性降低。如果血浆钙和磷浓度超过50-70mg/dl，则动物存在软组织矿化的危险。对慢性肾功能衰竭猫的研究结果显示，正常磷含量的日粮与微观的肾钙化和纤维化有关，而且这些病变是可以通过减少日粮中磷的含量来预防的。在慢性肾功能衰竭犬的类似研究中，结果显示：与磷的摄入量减少进行对比，摄入磷含量正常日粮与高死亡率相关。除了给动物喂饲低磷日粮，也可以给予肠道的磷结合剂，如碳酸铝或氢氧化铝，来缓解高磷血症。肠道磷结合剂不能直接降低血浆磷的浓度，而是结合肠道中的磷来阻止磷的吸收。但是，如果饲喂含磷量正常的日粮，这些药物通常是无效的。

表13 慢性肾功能衰竭犬猫自制的低蛋白处方日粮
犬的低蛋白日粮
猫的低蛋白日粮
1/4磅牛肉糜（不能用颈部瘦肉）
1/4磅肝（只能用牛、鸡或猪）
两杯不加盐的米饭
两个煮透的大鸡蛋
一个煮透的鸡蛋，并充分剁碎
两杯不加盐的米饭
三片白面包，弄碎
一调羹植物油
一调羹（5g）碳酸钙
一调羹（5g）碳酸钙
加入均衡的补充剂以满足最低限度的每日所需的维生素和微量元素
 1/4勺的氯化钾（盐替代物）
在平底锅里烹制牛肉，直到变成浅褐色，与其它成分搅拌且混合均匀。这种混合物有点干燥，加入一点点水可增加适口性（不是牛奶）。密封冷藏保存。成品重量：1.25磅。
 加入均衡的补充剂以满足最低限度的每日所需的维生素和微量元素，且每天补充250mg牛磺酸

把肉切成肉丁并用文火炖，保留脂肪。和所 有的成分混合均匀，这种混合物有点干燥，加入一些水可增加适口性（非牛奶）。密封冷藏保存。成品重量：1.25磅。
成分 有效含量
成分 有效含量
蛋白质 6.9%
蛋白质 7.3%
脂肪 5.5%
脂肪 5.3%
碳水化合物 21.1%
碳水化合物 15.8%
水分 65.5%
水分 70.0%
代谢能 750kcal/Ib
代谢能 635kcal/Ib
该日粮可提供17%的蛋白质热量，30%脂肪热量以及53%的碳水化合物热量。
 该日粮可提供21%的蛋白质热量，35%脂肪的热量以及44%的碳水化合物热量。
体重 大约日喂饲量
体重 大约日喂饲量
5 磅 1/4
 5 磅 1/4
10 磅 1/2
7-8磅 1/3
20 磅 1
 10磅 2/5
40磅 1.5
60磅 2
80磅 2.5
100磅 3
*由堪萨斯州托皮卡Mark Morris Associates研制。
减少日粮中磷的摄入以及使用肠道磷酸盐阻断剂通常会降低血清PTH的浓度，但并不能使之恢复正常水平。超低剂量（生理剂量）钙三醇疗法通常会进一步降低血清PTH的浓度。尽管这种疗法的效果仍然存在争议，但是大多数研究人员认为，在慢性肾衰竭过程中，PTH是主要的尿毒症毒素。一项犬的研究表明，在轻度氮血症情况下（血清中肌酐含量仅为1.5～2.5 mg/dl），PTH 浓度可以显著升高。只有在证实了患病动物出现了甲状旁腺机能亢进，饲喂了低磷日粮，并结合使用了肠道磷酸盐阻断剂的情况下才能使用钙三醇疗法。在使用钙三醇疗法前和治疗过程中，血磷浓度应低于6.0 mg/dl，钙磷产物的浓度应低于70 mg/dl（钙三醇可使慢性肾衰竭动物出现高钙血症）。但要频繁评估血钙浓度和钙磷产物的浓度以确保治疗效果。另外，在使用钙三醇时，应避免使用含钙的肠道磷酸盐阻断剂。
慢性肾衰竭犬猫，钙三醇的推荐使用剂量分别为1.5～3.5 ng/kg和1.5 ng/kg，口服，每天1次。人的钙三醇剂量换算公式并不适用于犬猫（Rocalrtol; Hoffmann-La Roche, Nutley, N.J.）。犬猫钙三醇的剂量应参照药物配方来计算。为追踪观察其效果，应在一周、一月时做生化检查，之后是每个月，以确保没有发生高钙血症和高磷血症。超低剂量的钙三醇很少会引起高钙血症。若出现，停药4天后会消失。如果停药后仍出现高钙血症，应考虑其它诱因（如恶性肿瘤引起的高钙血症）。如在钙三醇治疗期间发生高磷血症，应进一步减少日粮中的磷含量，或增加肠道磷酸盐阻断剂的剂量，或者如有必要，两者同时实施。理想条件下，应该在钙三醇治疗前和治疗后第1、第3、第6个月分别检测血清PTH的浓度，以确保其浓度已经降低和保持在正常范围内。使用完整PTH分析法来检测血清PTH的浓度，并严格遵守实验室操作规则来处理样本。
呕吐和食欲减退常见于慢性肾衰竭的犬猫，它会导致热量摄入减少和脱水。引起呕吐和食欲减退的原因包括：（1）尿毒症毒素刺激化学感受器触发区；（2）胃泌素分泌增加导致胃酸分泌增加（慢性肾衰竭犬猫的血清胃泌素浓度分别比正常水平高5倍和20倍）；（3）尿毒症性血管炎继发胃肠道疼痛。呕吐可用曲美苄胺或胃复安治疗（阻断化学感受器触发区），或使用氯丙嗪（阻断催吐中枢）。胃复安可以增加胃动力、加快排空而不增加胃酸分泌，可用于治疗慢性肾功能衰竭引起的呕吐。氯丙嗪（α-肾上腺素能阻断剂）可能会引起低血压、肾血流量降低，因此只有在其它止吐药无效的情况下才考虑此药。目前已证明H2受体阻断剂（如雷尼替丁）也可有效减少胃酸分泌，缓解慢性肾衰竭犬猫的呕吐。胃炎和呕吐或尿毒症毒素对黏膜的作用可能会导致口腔溃疡、口炎以及舌炎。在给犬饲喂前，给予赛罗卡因溶液（0.5～1 ml，口服）可以减轻口腔溃疡引起的疼痛，还可以提高其食欲。如果控制住呕吐后，患畜仍不能采食足够的食物来满足其日常的能量需求，那么可考虑使用饲管。猫可以很好的适应胃饲管，且可以保持数月。食道饲管和胃饲管不仅便于提供适口性不佳但能量充足的食物，而且为液体疗法提供了一个相对无压力的途径。
慢性肾衰竭犬猫会出现非再生性贫血，这是由于促红细胞生成素减少，红细胞寿命缩短，胃肠道出血以及尿毒症毒素的作用（如PTH对红细胞生成的影响）引起的。合成代谢类固醇对慢性肾功能衰竭犬猫可能是有益的，因为其可促进红细胞生成、维持正氮平衡。这些药物可刺激骨髓内红细胞前体的分化，增加肾脏促红细胞生成素活性，如果摄入足够的能量还可以加速蛋白质的合成代谢。此外，合成代谢类固醇可增加红细胞2,3-二磷酸甘油酸酯的浓度，从而有利于氧从血红蛋白释放到组织中。然而使用合成代谢类固醇，通常需要数月才能见到效果，且其效果通常很小。在使用合成代谢类固醇治疗尿毒症患犬的短期试验中，未发现合成代谢类固醇有助于增加体重、增加血清白蛋白浓度以及维持氮平衡和肌肉。相反，使用重组人促红细胞生成素（HuEPO）治疗慢性肾衰竭犬猫的贫血已经获得成功。中型犬和大型犬的治疗费用很高。尽管还未批准在犬猫中使用，但皮下注射每千克体重100单位的r-重组人促红细胞生成素，每周3次，效果明显。一旦红细胞压积达到目标值（犬：35-40%，猫：30-35%），可延长给药的间隔时间。这种疗法除了使PCV升高以外，还可以增进食欲、增加体重、增强力量、体质好转。需要注意的是，使用r-重组人促红细胞生成素治疗，可能会使犬猫产生相应的抗体。大量研究证实，大概有30～40%的犬猫会产生抗r-重组人促红细胞生成素抗体。如果抗r-重组人促红细胞生成素抗体生成，可能会与内源性促红细胞生成素反应，使病畜发生输液依赖型贫血。此外，在r-重组人促红细胞生成素治疗期间口服铁补充剂是很有必要的，因为快速的红细胞生成会使慢性肾功能衰竭的动物出现铁储备不足。如果能使用犬猫重组促红细胞生成素，那么我们就可以显著提高治疗犬猫慢性肾衰竭所导致的贫血的疗效。
免疫力受损以及感染可见于尿毒症动物，这是由于炎性反应改变和细胞免疫缺陷引起的。因此，尿毒症病畜更容易感染致命性的疾病。只有在必需时才使用导尿管，使用导尿管时必须保证无菌和密闭的样品采集系统。不推荐在留置导尿管时使用预防性的抗生素治疗。尿道感染的治疗必须根据微生物培养和药敏试验的结果来进行，且应该除去导尿管后进行治疗。
小心避免使用对肾脏有毒性的抗生素（如庆大霉素）。慢性肾衰竭动物对药物副作用极为敏感。这是因为许多药物及其代谢产物都通过肾脏排泄，因此在肾功能降低的动物肾脏内蓄积会进一步导致肾单位的功能丧失。学习药物包装说明，以了解药物排泄途径、潜在毒性以及调整剂量的方法（调整给药间隔以及降低剂量）。如果血清肌酐浓度低于2.5 mg/dl，则不需要调整药物剂量。
慢性肾衰竭犬猫应避免应激刺激，因为应激会促进内源性皮质激素的释放，从而导致内源性蛋白质的分解代谢。此外，慢性肾衰竭犬猫多为老年动物，与住院治疗相比，门诊治疗更好。这些动物至少每2～4月需要检查一次。每次检查，必须包括体重、全血细胞计数、血清尿素氮、肌酐、钙、磷、总蛋白浓度和尿液检查。保存的数据流程图有利于监测病畜的病程。绘制血清肌酐浓度vs年龄或时间的曲线图，有助于指示肾功能进行性衰退或对治疗的积极效果。



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