司法大数据视角下的电子病历鉴定评析（一）
2023-07-14 08:53阅读：
司法大数据视角下的电子病历鉴定评析（一）
作者/李军律师，电话15155206636
编者按：医疗损害责任纠纷案件，患方对病历真实性多有争议。2010年卫生部颁布《电子病历基本规范（试行）》以来，随着电子病历在医疗机构应用中的普及，针对电子病历真实性的电子数据鉴定（本文简称为电子病历鉴定）也在司法实践中开始出现。电子病历鉴定的案件数量究竟有多少，在所有医疗损害责任纠纷案件中的占比多少，对电子病历提出异议的案件中申请电子数据鉴定的情况，电子数据鉴定启动的情况，电子数据鉴定的结论如何，法院对电子病历真伪异议的认定，法院对电子数据鉴定意见采信情况，编者将通过本文进行详细解读。
一、数据来源
1、检索时间：2023年7月12日
2、案例来源：裁判文书网
3、检索案由：医疗损害责任纠纷
4、检索关键词：电子病历、电子数据鉴定
5、裁判时间：2010年1月1日至2023年
7月12日
二、医疗损害责任纠纷案件中涉电子病历、电子数据鉴定占比统计
截止2023年7月12日07时48分，医疗损害责任纠纷112408件，涉及电子数据鉴定的38件，占比0.000338。在112408件医疗损害责任纠纷中，涉电子病历的1259件，占比0.0112。1259件电子病历案件中涉电子数据鉴定的28件，在医疗损害责任纠纷案件中占比0.000248，在涉电子病历案件中占比0.0222。
以下仅针对涉电子病历的这28件进行分析。
三、电子病历鉴定的司法数据分析
（一）28件涉电子病历鉴定的案件中，患方申请电子病历鉴定26件，医疗机构申请电子病历鉴定1件，双方均未申请电子病历鉴定的1件。
结论：患方对电子病历真实性提出异议，一般需要患方申请电子数据鉴定，此乃举证责任之所在。
（二）患方对电子病历有异议但未提出电子数据鉴定的1例
1、裁判文书案号：（2021）赣0730民初3057号民事判决书。
2、鉴定启动情况。（1）原告申请对被告医疗行为与患者死亡的过错参与度进行司法鉴定，法院委托某鉴定机构，后退鉴，理由是双方对病历资料存在较大争议无法还原客观事实。（2）原告当庭口头申请电子数据鉴定，后原告方以封存病历资料与拍摄病历资料对比明显可见篡改无需再进行电子数据鉴定为由未在规定期限内提交书面鉴定申请，也不同意将封存病历资料用作医疗损害鉴定依据。故，本案无鉴定意见在案。
3、法院判决。判决认为经本院委托而被鉴定机构退回，主要原因系双方对于朱某的病历资料真实性存在较大争议，导致鉴定机构认为无法还原客观事实。原告用手机拍摄到的病历与封存病历对比存在多处记载不一致并在事后添加病历的情形。被告对于封存病历资料与原告拍摄资料不一致的问题，其解释不符合《病历书写基本规范》的规定，不构成合理解释。被告依照规范应当做到病历记载真实、完整、充分，以确保病历的真实性，客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定的最基本和最重要素材。造成患者病历部分失真，鉴定机构无法完成鉴定的责任在被告，被告对此应承担不利的法律后果，可直接推定被告对朱某的医疗行为有过错。最终法院判决被告承担80%民事赔偿责任。
4、结论。对电子病历真实性有异议，患方申请电子数据鉴定是原则，不申请电子数据鉴定是例外。综合全案证据能使法官确信病历真实性高度存疑进而导致鉴定不能的，即便不认定存在伪造、篡改行为，也可因其真实性存疑导致鉴定不能而直接推定被告存在过错及因果关系。
（三）患方申请电子病历鉴定未获法院准许的4例
1、裁判文书案号：（2017）京0101民初3290号民事判决书、（2019）浙民申2966号再审审查与审判监督民事裁定书、（2020）鄂28民终770号民事判决书、（2018）京02民终8007号民事判决书。
2、原告申请事项：（1）（2017）京0101民初3290号原告申请对被告电子病历系统中所有病历的创建时间、修改时间委托进行电子数据鉴定。
（2）（2019）浙民申2966号案，原告申请对被告存储有本案患者病历的电脑服务器进行数据鉴定以确定原告是否被超量使用了氟米龙滴眼液。
（3）（2020）鄂28民终770号原告于二审中申请要求建始县中医医院提供患者马世梅电子病历系统，并就电子病历系统中病程记录等病历的创建时间、修改时间，委托进行电子数据鉴定。
（4）（2018）京02民终8007号案，原告申请电子病历系统中所有电子病历的创建时间、修改时间进行电子数据鉴定。
3、法院不予准许电子数据鉴定的理由。（1）（2017）京0101民初3290号案，法院经审理后认为，本院委托鉴定机构对本案医疗过错、因果关系及其原因力大小进行鉴定，鉴定机构审查后做退鉴处理，理由是患者死亡后未行尸体解剖检验，具体死亡原因不能确定，因缺少关键性的鉴定材料，无法完成委托事项中的相关内容。故此，法院认为原告申请进行的电子数据鉴定事项与本案待证事实无关联，故不予准许。
（2）（2019）浙民申2966号案中，法院以病历虽有改动但并非有关诊疗活动实质性内容的改动，没有启动电子数据鉴定的必要。
（3）（2020）鄂28民终770号案，法院认为被上诉人（医方）已认可上诉人（患方）入院记录修改的事实，对上诉人所持原始的入院记录真实性均不持异议，因此上诉人申请该项鉴定对待证事实毫无意义，故此不予准许。
（4）（2018）京02民终8007号民事判决书中未见一审为何拒绝原告电子数据鉴定申请的表述，二审判决书对此也没有评判。
4、判决结果。（1）（2017）京0101民初3290号案，法院结合全案证据分析认为被告存在未尽充分告知义务的过错，判决被告承担40%民事赔偿责任。
（2）（2019）浙民申2966号案，法院认为患方没有尽到举证责任，未申请鉴定以明确过错、因果关系，应承担不利后果，依法驳回再审申请（原审是判决驳回原告诉请）。
（3）（2020）鄂28民终770号案，一审判决驳回原告诉讼请求，二审判决驳回患方上诉维持原判。患方在诉讼中申请对建始县中医医院在收治、诊断、治疗、护理原告的过程中是否存在超越烧伤科范围、违反知情告知制度、违反提供符合其诊疗水平服务制度、违反患者评估制度、违反转院制度、违反请院外会诊制度、违反病历书写与保管制度、违反手术操作规范等相关问题进行鉴定，并声明不允许擅自改变其鉴定项目。一审法院多次委托鉴定机构按照其申请的要求进行鉴定，各鉴定机构表示超出其机构技术条件和鉴定能力，无法进行鉴定为由不予受理。由此可见，本案对医疗行为是否存在过错鉴定不能的原因并非是建始县中医医院修改马世梅的入院记录所致，马世梅应当承担举证不能的不利后果。故马世梅要求建始县中医医院对其损失进行赔偿的理由不能成立，本院不予支持，判决驳回上诉维持原判。
（4）（2018）京02民终8007号民事判决书，认定医疗机构没有告知患方需要尸检也是导致本案鉴定不能的原因之一，存在过错，判其承担40%民事赔偿责任。
5、结论。（1）通过（2017）京0101民初3290号、（2018）京02民终8007号两案，鉴定意见不是定案的唯一根据，法院可以综合全案事实、证据确定医疗过错、因果关系及其原因力大小，并据此做出判决。（2）（2019）浙民申2966号案与（2020）鄂28民终770号案，均是没有医疗损害责任鉴定意见在案，导致法院认为原告举证不能从而判决原告败诉。另外，在笔者看来这两个案件原告申请鉴定事项的表述也不符合规范，容易被鉴定机构退鉴，而且后一案当事人还特地声明不得擅自改变其鉴定项目，更是让鉴定机构望而生惧。
（四）虽获法院准许但非因患者原因导致电子数据鉴定不能的3例
1、裁判文书案号：（2021）粤08民终1125号民事判决书、（2020）京02民终4370号民事判决书、（2014）海民初字第02585号民事判决书。
2、原告申请事项：（1）（2021）粤08民终1125号案，
原告申请历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息进行电子数据鉴定。
（2）（2020）京02民终4370号案，原告申请对涉案电子病历是否存在伪造、篡改、销毁进行鉴定。
（3）（2014）海民初字第02585号案，原告申请对涉诉病历形成时间、修改时间、原始数据恢复等项目进行鉴定。
3、电子数据鉴定不能的原因。（1）（2021）粤08民终1125号案，医疗机构的电子病历保存于第三方平台，但第三方平台却因内存不足而将该电子病历清除，导致医疗机构不能提供电子病历作为鉴定依据，致鉴定机构不予受理。
（2）（2020）京02民终4370号案，被告307医院以电子病历系统与涉密军事信息都处于一个平台，担心泄密，鉴定机构收到307医院的上述情况说明后做了退鉴处理。
（3）（2014）海民初字第02585号案，被告肿瘤医院只同意对电子病历归档后是否进行修改进行鉴定，不配合鉴定机关开展工作，鉴定最终未能进行。
4、判决结果。（1）（2021）粤08民终1125号案，由于电子数据鉴定因保管电子病历的第三方原因无法进行，患方又坚持不解决病历真实问题就不申请医疗过错鉴定，最终法院在没有鉴定意见的情况下，按照公平原则判决医疗机构承担70000元精神损害抚慰金，患方不服上诉，二审判决驳回上诉维持原判。
（2）（2020）京02民终4370号案，一审时原告申请的电子数据鉴定因307医院保密规定而不能，原告申请的医疗过错鉴定，又因缺少尸检报告被鉴定机构退鉴，法院根据公平原则判决307医院承担50000精神损害抚慰金，原告不服上诉，二审判决驳回上诉维持原判。
（3）（2014）海民初字第02585号案，当时仍适用2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中的过错推定原则。本案一审法院委托两次鉴定，一次是医学会组织的医疗事故技术鉴定，结论为不构成医疗事故。一次是委托司法鉴定，鉴定机构以涉案病历不完整不充分为由不予受理。法院认为同样的鉴定材料却得出大相径庭的结论，认为医疗机构未能完成自己的举证责任，因此判决其赔偿原告的全部损失。
5、结论。医疗机构将其电子病历交由第三方平台托管，因第三方原因无法提供电子病历的，（2021）粤08民终1125号案中的两级法院均认为该责任不在医疗机构。编者认为这样的判决与《医疗机构病历管理规定》、《电子病历应用管理规范（试行）》中的规定不相符。按照规范，住院患者的电子病历保存年限不少于30年，保障电子病历系统的运行、存储的安全性，是医疗机构电子病历应用首先应当具备的条件，第三方原因不能成为其无法提供电子病历的正当理由。假如医疗机构都托管给第三方而第三方将来又以各种理由不提供电子病历，医疗机构不因此承担任何责任，那么国家建立的电子病历各种安全管理制度岂非形同虚设？
未完待续……
