2015年07月03日
2015-07-03 10:16阅读：
输尿管支架放置治疗犬猫输尿管阻塞
美联众合动物医院
李涛
李硕
摘要：犬猫的输尿管阻塞过去通常采用手术治疗，包括输尿管切开术、输尿管断端吻合术和输尿管膀胱吻合术等，但具有手术难度大、术后并发症多、易复发等明显缺陷。本文中的病例在保守治疗无效的情况下，为避免肾功能进一步受损，决定采用输尿管支架放置术治疗犬猫的输尿管结石阻塞，并取得良好效果。
关键词：猫，输尿管结石，输尿管阻塞，输尿管支架
犬猫的输尿管阻塞病例近年来逐渐增多，其中输尿管结石是最常见的阻塞原因。大多数犬（
40%~60%）和猫（98%
以上）的输尿管结石为草酸钙成分，这意味着这些结石无法通过药物溶解[
1,
2]。输尿管不完全性阻塞的病例在以往常常采取保守治疗，这主要是由于手术治疗的风险过高[
3,
4]。但若发生完全性阻塞，则须尽快降低肾盂
压力以保证不发生肾功能衰竭。传统的手术治疗方法缺陷明显，术后并发症多（术后狭窄、漏尿及腹膜炎等），且极易复发，使用输尿管支架技术能大大降低犬猫输尿管阻塞的诊疗风险[
5-9]。
1
病史及体格检查
2
例在美联众合伴侣动物医院接诊的输尿管结石病例，病史及体格检查信息如表1。
表格
1
病史及体格检查信息
动物种类
|
犬
|
猫
|
动物名字
|
Mini
|
悟空
|
动物年龄
|
9岁
|
8岁
|
动物性别
|
雌性绝育
|
雄性去势
|
体况
|
肥胖
|
消瘦
|
体格检查
|
右肾肿大
|
双肾肿大
|
听诊
|
无异常
|
无异常
|
2
影像学检查
2.1
X
线检查
病例均拍摄了腹部侧位和腹背位
X线片，患犬的X
线片显示右侧肾脏结石及输尿管结石，右侧肾脏增大；患猫的
X线片显示双侧肾结石及双侧输尿管结石，双侧肾脏增大。
2.2
超声检查
腹部超声检查可见患猫双侧肾脏肿大，皮髓质分界缺失，皮质层回声增强，皮质层增厚，双侧肾盂积液并伴有输尿管扩张，沿扩张的输尿管进行扫查，可探及双侧输尿管结石。肾盂大小测量约为
1
cm，扩张的输尿管中段直径约0.3 cm。
动物种类
|
犬
|
猫
|
肾脏声像
|
右肾肿大
右侧肾盂积液
|
双肾肿大
双侧侧肾盂积液
|
输尿管声像
|
右侧输尿管近端扩张
|
双侧输尿管扩张
|
输尿管阻塞位置
|
右侧输尿管近端
|
双侧输尿管中段
|
肾盂大小
|
|
1cm
|
输尿管直径
|
|
0.3cm
|
3
实验室检查
病例的全血细胞计数及血液生化检查结果见表
3，提示患猫已存在慢性肾脏衰竭，两病例的其他化验指标均无异常。
表
2
患猫血液化验的异常指标列表
血液化验
|
犬
|
猫
|
血液化验类型
|
项目
|
测量值
|
参考范围
|
测量值
|
参考范围
|
全血细胞计数
（CBC）
|
红细胞（RBC）×1012/L
|
4.9
|
6.0-17.0
|
4.9
|
5.0-10.0
|
红细胞比容（HCT）
|
18.2%
|
37%~55%
|
18.2%
|
24%~45%
|
血红蛋白（HGB）g/L
|
67
|
120~180
|
67
|
80~150
|
血液生化
|
尿素氮（BUN）mmol/L
|
29.9
|
5.7~12.9
|
29.9
|
5.7~12.9
|
肌酐（CRE）μmol/L
|
731
|
71~212
|
731
|
71~212
|
磷（PHOS）mmol/L
|
4.29
|
1.00~2.42
|
4.29
|
1.00~2.42
|
4
诊断
根据病史、临床症状、体格检查结果、影像学检查以及实验室检查结果，诊断犬病例为右侧近端输尿管结石导致的右肾积水，猫病例则患有慢性肾衰竭，并发双侧输尿管结石导致的输尿管阻塞。
5
治疗方案
5.1
手术治疗
为避免肾功能进一步受损引发急性肾衰竭，与动物主人沟通后决定进行输尿管支架术。因患猫贫血较严重，为降低手术风险，术前进行了输血治疗。
动物采用仰卧位保定，经腹中线切开暴露腹腔，分离组织暴露肾脏，可见肾脏肿大瘀血，小心操作尽可能分离暴露输尿管，定位输尿管结石。
1)
猫的手术方案
使用
20号静脉留置针在左侧肾脏从肾大弯正中点穿刺肾脏至肾盂处，抽吸尿液进行细菌培养。通过留置针将镍钛合金导线的柔软端经肾盂置入输尿管，但导线无法通过阻塞点，结石无法推动，因而评估输尿管结石已经完全阻塞管腔，怀疑已与管壁粘连，果断撤出导线并进行输尿管切开术，取出输尿管结石。重新放置导线，穿过输尿管切开处，通过输尿管膀胱结合处进入膀胱内。行膀胱腹侧切口，长3
cm左右，并从膀胱侧拉出导线。测量输尿管的长度，选择3.0 Fr的人用儿科输尿管支架（双“J”型猪尾巴导管），撤除先前放置在肾脏上的留置针，使用配套的支架推进管（Pusher）将输尿管支架沿导线从肾侧顺行性放置进入膀胱，小心调整以使两侧的猪尾巴管正好位于肾盂和膀胱内，之后完全撤出导线。采用同样的操作步骤进行了右侧输尿管切开术及输尿管支架的放置。使用8-0可吸收线间断缝合两侧切开的输尿管，4-0可吸收线连续缝合膀胱。温生理盐水冲洗腹腔，检查无任何异常后，常规闭合腹腔。拍摄术后腹部右侧位及腹背位X线片，评估双侧输尿管支架放置成功。
2)
犬的手术方案
近端输尿管扩张明显，结石体积较大，直接选择切开输尿管取出输尿管结石，直接通过输尿管切开处置入导线的柔软端，行膀胱腹侧切口
3
cm左右，从膀胱侧拉出导线，使用配套的支架推进管（Pusher）将输尿管支架沿导线顺行性放置入膀胱。从膀胱侧完全撤出导线，将柔软端重新
手术中照片
图为猫输尿管结石的位置
成功放置输尿管支架后的X线片
6
.术后治疗及结果
患猫术后进行
24小时住院监护，并进行积极的输液治疗，使用恩诺沙星5
mg/kg/天 SC 连续使用一周；布托菲诺0.2
mg/kg IV，每6小时一次，连用3天。术后前72小时，通过全血细胞计数、血液生物化学检查（表2）、血气分析、及腹部超声检查密切监控患猫情况。
患猫术后第
6天出院，此时其精神状态明显改善，食欲逐渐增加，血液化验指标较术前有明显改善，腹部超声检查见肾盂积液几乎消失，腹膜腔内未见积液。患猫出院后进行皮下输液以进行慢性肾衰的维持治疗。出院2周后复诊，患猫未见明显并发症，通过X线检查确认输尿管支架放置位置良好。
表
3
输尿管支架放置前后患猫血液生化指标的变化
|
血液生化指标
|
时间
|
尿素氮（BUN）mmol/L
|
参考范围
|
肌酐（CREA）μmol/L
|
参考范围
|
术前
|
31
|
5.7~12.9
|
629
|
71~212
|
术后72小时
|
19.1
|
228
|
7
讨论
7.1
猫输尿管阻塞的常见治疗方案
猫输尿管阻塞的常见病因包括输尿管结石、肿瘤、输尿管狭窄、血凝块等。常见的治疗方案有肾脏造口引流术、输尿管切开术、输尿管断端吻合术、输尿管膀胱吻合术、体外冲击波碎石术（
ESWL）、皮下输尿管旁路放置术及输尿管支架放置术。肾脏造口引流术只能暂时缓解肾盂压力，但并不能解决根本问题；输尿管切开术、输尿管断端吻合术、输尿管膀胱吻合术即使由经验丰富的外科医师操作仍存在很多高风险并发症，包括漏尿、腹膜炎、狭窄、再次阻塞等[
4]；体外冲击波碎石术（
ESWL）目前在国外已经广泛应用于犬，成功率约50~81%，但极少用于猫[
9,
10]；皮下输尿管旁路（
SUB
device）放置术需要使用美国Norfolk
Vet公司提供的专用设备，这种方案常推荐用于输尿管狭窄的病例[
7]。对于同时有肾结石、多个输尿管结石的输尿管阻塞患猫，目前在国外最认可的解决方案是输尿管支架[
9]。输尿管支架放置术能持续有效地将肾盂内的尿液引流至膀胱，并起到输尿管被动扩张的作用。
7.2
输尿管支架的选择
输尿管支架通常为聚氨酯成分，双“
J”型猪尾巴管是进行猫输尿管支架放置术的最佳选择。这种完全置于体内的导管可以长期放置，且具有被动扩张能力，90%的猫在放置支架3-7天后，直径0.4
mm的输尿管能扩张至1.5~2.0 mm[
9]。两端卷曲的猪尾型管使其能够绕过结石或狭窄将尿液顺利地引流至膀胱内。
目前最为理想的选择是美国
Infiniti Medical
LLC公司生产的2.5 Fr兽医专用输尿管支架，但目前在国内尚无代理。本病例中使用的是3.0 Fr的人用儿科双“J”型输尿管支架（猪尾巴导管），S.
Nicoli等（
2012）的研究中使用的也是同样型号的支架，很多研究也曾将人用儿科输尿管支架应用于兽医临床[
5]。
7.3
手术技巧
输尿管支架的放置需要通过训练才能熟练操作，且必须谨慎进行，因为一旦放置失败，输尿管将极可能出现严重水肿和痉挛，并导致术后的急性输尿管阻塞[
11]。在进行手术前应该测量肾盂大小，如果肾盂直径小于
5
mm，则不建议进行输尿管支架。正常猫的输尿管直径通常只有0.4 mm左右，且中后段更为狭窄，阻塞扩张的输尿管可能相对增粗，但放置支架仍然非常困难。输尿管的阻塞位置及原因都很重要，无论是使用膀胱镜或手术放置，最理想的保定方式都是仰卧位。
输尿管支架的放置可以有多种方式，包括手术放置、经膀胱镜放置、放射透视引导下经皮放置等。在放射透视引导辅助下的手术放置成功率是最高的，可以达到
95%以上，而单独使用内窥镜或透视引导放置时，成功率只有20%左右[
9]。本病例因条件所限并未使用透视引导辅助，而采用单独的手术放置。通常情况下，推荐输尿管支架的顺行性放置，因为猫的输尿管膀胱结合处位置更接近尾侧，如果没有膀胱镜，逆行性放置很可能需要切开尿道才能顺利进行。猫输尿管中后段最为狭窄，输尿管膀胱结合处是最常导致支架放置失败的位置，如果输尿管支架无法完成，则可能需要进行输尿管膀胱吻合术。
S.
Nicoli等（
2012）研究中的88.8%（8/9）的患猫最终不得不进行了输尿管膀胱吻合术才最终完成输尿管支架[
5]，尽管同样使用
3
Fr的输尿管支架，但本病例中支架放置顺利，并未进行输尿管膀胱吻合术，这可能与阻塞时间和位置有关。尽管如此，没有放射透视引导的情况下，我们仍推荐能够使用更小型号的输尿管支架。在本病例中，输尿管结石在X线片及超声检查中都能明确定位，否则还应在支架放置开始前进行顺行性肾盂输尿管阳性造影术[
12,
13]。
7.4
并发症
输尿管支架的常见并发症包括感染、输尿管破裂、支架移位、支架阻塞、痛性尿淋漓和膀胱炎等[
5,
6,
8]。短期术后并发症（
1个月内）最常见的是支架移位和输尿管破裂，暂时性痛性尿淋漓或尿血也可能出现，但通常在2~14天内自愈。一个月以上的长期并发症，最常见的是持续性的痛性尿淋漓，如果这种现象无法改善，则可能需要取出输尿管支架。如果在支架放置术中进行了输尿管切开术，支架周围可能出现疤痕组织，这种现象通常在3~6个月后出现[
14]。根据国外兽医多年的研究经验，迄今尚未出现放置输尿管支架后因输尿管相关问题导致死亡的病例，只有约
5%的患猫最终因渐进性慢性肾衰竭死亡[
9]。相比之下，输尿管切开术的术后死亡率高达
25%[
3]。本病例中的患猫至今尚无任何并发症出现。
7.5
预后
大多数患猫在输尿管支架完成后肾积水现象和氮质血症会得到明显改善，不过，由于猪尾管的存在肾盂无法完全恢复正常大小[
11]。猫能够长期耐受体内的输尿管支架，而不引起任何并发症。
Berent等（2009）的研究中94.4%（17/18）的病例能够长期耐受输尿管支架而未发生并发症（最长780天）[
15]。S.
Nicoli等（
2012）研究的9个病例中支架最长携带时间（截止至其文章发表时）已达1565天[
5]。
8
结论
输尿管支架术用于猫的输尿管阻塞的治疗是非常有效的，并能有效降低传统手术治疗的风险，避免输尿管阻塞的复发。如果能够配合放射透视引导，并使用更小型号的输尿管支架，则将进一步提高输尿管支架放置的成功率，尽管如此，术后的定期复查和监控仍然非常重要。
参考文献
[1]
Defarges
A.
Urinary
Tract
Stones
in
dogs
and
Cats:
current
options
and
technique[J].
Small
Animal
Veterinary
Rounds
1
(1),
2007,
147-001.
[2]
Palm
CA,
Westropp
JL.
Cats
and
Calcium
Oxalate
Strategies
for
managing
lower
and
upper
tract
stone
disease[J].
Journal
of
feline
medicine
and
surgery,
2011,
13:
651-660.
[3]
Kyles
AE,
Hardie
EM,
Wooden
BG,
et
al.
Management
and
outcome
of
cats
with
ureteral
calculi:
153
cases
(1984-2002)[J].
J
Am
Vet
Med
Assoc,
2005,
226:
937-944.
[4]
Mehl
ML,
Kyles
AE,
Pollard
R,
et
al.
Comparison
of
3
techniques
for
ureteroneocystostomy
in
cats[J].
Vet
Surg,
2005,
34:
114-119.
[5]
Nicoli
S,
Morello
E,
Martano
M,
et
al.
Double-J
ureteral
stenting
in
nine
cats
with
ureteral
obstruction[J].
Vet
J,
2012,
194:
60-65.
[6]
Bound
N,
Benigni
L,
Syme
H.
Feline
ureteral
stents:
Long
term
follow
up
of
21
cases[J].
Proceedings
of
the
21st
European
College
of
Veterinary
Surgeons,
Barcelona,
Spain,
2012,
5-7.
[7]
Horowitz
C,
Berent
A,
Weisse
C,
et
al.
Predictors
of
outcome
for
cats
with
ureteral
obstructions
after
interventional
management
using
ureteral
stents
or
a
subcutaneous
ureteral
bypass
device[J].
Journal
of
feline
medicine
and
surgery,
2013,
15:
1052-1062.
[8]
Berent
AC,
Weisse
CW,
Todd
K,
et
al.
Technical
and
clinical
outcomes
of
ureteral
stenting
in
cats
with
benign
ureteral
obstruction:
69
cases
(2006–2010)[J].
Journal
of
the
American
Veterinary
Medical
Association,
2014,
244:
559-576.
[9]
Berent
AC.
Ureteral
obstructions
in
dogs
and
cats:
a
review
of
traditional
and
new
interventional
diagnostic
and
therapeutic
options[J].
J
Vet
Emerg
Crit
Care
(San
Antonio),
2011,
21:
86-103.
[10]
Adams
LG,
Senior
DF.
Electrohydraulic
and
extracorporeal
shock-wave
lithotripsy[J].
The
Veterinary
clinics
of
North
America
Small
animal
practice,
1999,
29:
293-302,
xv.
[11]
Hardie
EM,
Kyles
AE.
Management
of
ureteral
obstruction[J].
Veterinary
Clinics
of
North
America:
Small
Animal
Practice,
2004,
34:
989-1010.
[12]
Adin
CA,
Herrgesell
EJ,
Nyland
TG,
et
al.
Antegrade
pyelography
for
suspected
ureteral
obstruction
in
cats:
11
cases
(1995-2001)[J].
J
Am
Vet
Med
Assoc,
2003,
222:
1576-1581.
[13]
Berent
A.
Ureteral
Dilemma:
Interventional
Radiology–New
Techniques[J].
YMPOSIUM,
2007,
29.
[14]
Defarges
A,
Berent
A,
Dunn
M.
New
alternatives
for
minimally
invasive
management
of
uroliths:
ureteroliths[J].
Compend
Contin
Educ
Vet,
2013,
35:
E4.
[15]
Berent
A,
Weisse
C,
Bagley
D,
et
al.
Ureteral
stenting
for
feline
ureterolithiasis.
Technical
and
clinical
outcome[J].
J
Vet
Intern
Med,
2009,
23:
688-689.
[16]
Kyles
AE,
Hardie
EM,
Wooden
BG,
et
al.
Clinical,
clinicopathologic,
radiographic,
and
ultrasonographic
abnormalities
in
cats
with
ureteral
calculi:
163
cases
(1984-2002)[J].
Journal
of
the
American
Veterinary
Medical
Association,
2005,
226:
932-936.
[17]
Lam
NK,
Berent
AC,
Weisse
CW,
et
al.
Endoscopic
placement
of
ureteral
stents
for
treatment
of
congenital
bilateral
ureteral
stenosis
in
a
dog[J].
Journal
of
the
American
Veterinary
Medical
Association,
2012,
240:
983-990.
[18]
Zaid
M,
Berent
A,
Weisse
C,
et
al.
Feline
ureteral
strictures:
10
cases
(2007–2009)[J].
Journal
of
Veterinary
Internal
Medicine,
2011,
25:
222-229.
[19]
Christensen
N,
Culvenor
J,
Langova
V.
Fluoroscopic
stent
placement
for
the
relief
of
malignant
urethral
obstruction
in
a
cat[J].
Australian
veterinary
journal,
2010,
88:
478-482.
[20]
Manassero
M,
Decambron
A,
Viateau
V,
et
al.
Indwelling
double
pigtail
ureteral
stent
combined
or
not
with
surgery
for
feline
ureterolithiasis:
complications
and
outcome
in
15
cases[J].
Journal
of
feline
medicine
and
surgery,
2013,
1098612X13514423.
[21]
Defarges
A,
Dunn
M,
Berent
A.
New
alternatives
for
minimally
invasive
management
of
uroliths:
lower
urinary
tract
uroliths[J].
Compend
Contin
Educ
Vet,
2013,
35:
E1.
[22]
Defarges
A,
Berent
A,
Dunn
M.
New
alternatives
for
minimally
invasive
management
of
uroliths:
nephroliths[J].
Compend
Contin
Educ
Vet,
2013,
35:
E3.
[23]
Nicoli
S,
Zatelli
A,
D’Ippolito
P,
et
al.
Ureteral
double
pig
tail
stenting
in
dogs
and
cats.
Preliminary
clinical
results[J].
Veterinary
Surgery,
2009,
38:
E11.
[24]
Berent
AC,
Weisse
C,
Beal
MW,
et
al.
Use
of
indwelling,
double-pigtail
stents
for
treatment
of
malignant
ureteral
obstruction
in
dogs:
12
cases
(2006-2009)[J].
J
Am
Vet
Med
Assoc,
2011,
238:
1017-1025.
[25]
Berent
AC,
Weisse
CW,
Todd
KL,
et
al.
Use
of
locking-loop
pigtail
nephrostomy
catheters
in
dogs
and
cats:
20
cases
(2004–2009)[J].
Journal
of
the
American
Veterinary
Medical
Association,
2012,
241:
348-357.
