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运脾柔肝温阳辨湿

2022-11-25 03:42阅读:

王自立学术思想四要点
摘自2022-11-24中国中医药报
王煜 甘肃省中医院
•王自立论治脾胃病,提出“健脾先运脾,运脾必调气”。论治肝病,提出“治肝先柔肝,柔肝必养肝”。阴阳二气中,尤重阳气;就六淫之邪对人体的影响,尤重湿邪为害。
•王自立从脾以运为健、以运为补的指导思想出发,创立了运脾系列方,如运脾汤、归芍运脾汤、香砂运脾汤、萸连运脾汤、乌贝运脾汤、良附运脾汤等。
国医大师、甘肃省中医院主任医师王自立论治脾胃病,提出“健脾先运脾,运脾必调气”。论治肝病,提出“治肝先柔肝,柔肝必养肝”。阴阳二气中,王自立尤重阳气;就六淫之邪对人体的影响,王自立十分重视湿邪为害。
运脾:健脾先运脾,运脾必调气
“健脾先运脾,运脾必调气”的运脾思想,是王自立治疗脾胃病的指导思想,也是其重要的学术经验之一。运脾思想主要内容包括以下要点:
脾运失健、升降失常乃病机关键 脾与胃同居中焦,其主要生理功能是消化饮食水谷,运化水湿,化生气血精微,通过脾的升清功能将气血津液输布全身,奉养五脏六腑,四肢百骸;脾气的升发功能还使人体内脏位置相对恒定而不致下垂;脾尚具有统摄血液的功能,脾气健运可以统摄血液在脉中循行,而不使其溢于脉外发为血证;脾胃还是人体气机升降的枢纽,升则上输于心肺,降则下归于肝肾。若脾胃运化失健,升降失常,则诸证丛生,正如李东垣所言“内伤脾胃,百病由生”。概而言之,脾主运化功能和脾胃升降功能失调,与多种疾病的发生有着密切关系,故而王自立认为脾胃病的病机关键是脾运失健,中焦升降失常。
以运为健、以运为补是治疗思想 脾的生理功能,主要通过脾气来实现。脾气是脏腑之气,也是脾运化、升清、统血功能的动力。脾气健旺,则脾胃功能正常;脾气虚弱,则脾胃功能减退。从治疗角度“虚者补之”,当用补法,古人亦有“实则阳明,虚则太阴”之论,提出了太阴脾经发病以虚为主,故论治脾病,不离一个“补”字。而在临床实践中,王自立发现,脾虚不运虽为虚证,但常可见“实”象,如脾虚不运出现的痰饮、湿阻、食积、气滞等。因此,治疗上单纯考虑“补”,则会补而使之滞,犯“实实之戒”,而应该以运行脾气、调整升降为要。脾胃运化功能正常,气机调畅,才能化生气血津液,以养五脏六腑、四肢百骸。
健脾促运、调畅气机是重要治则 从脾以运为健、以运为补的指导思想出发,王自立确立了健脾促运、调畅气机的治疗原则。提出健脾先运脾、运脾必调气,突出了理气调气药在运脾法中的运用。由于脾胃为人体气机升降枢纽,气机的正常与否,不但影响着脾胃生理功能,也影响着人体正常生命活动。健脾促运、调畅气机的目的,是通过调气使脾的生理功能得以实现、气机得以调畅,避免单用滋补而导致壅滞,使脾胃健旺、气血生化有源。因此运脾不在于直接补益助运,而在于通过调气而助运,这是运脾的关键所在。
运脾汤为经验用方 脾病多表现为本虚标实,治疗时如单用补法恐有“实实之弊”,若用去实之法,又恐损伤脾气。因此,王自立临证多采用运脾之法,使脾运正常,气血生化充足,气机调畅则诸病自愈。王自立从脾以运为健、以运为补的指导思想出发,创立了运脾汤(党参10~30g,白术15~30g,茯苓15g,佛手15g,枳壳15~30g,石菖蒲15g,炒麦芽15g,仙鹤草30g),用以治疗脾虚不运引起的各种临床病症。该方以党参、白术、仙鹤草益气健脾以助运,其中党参补益肺脾,气血双补;白术既能补气健脾又能燥湿,乃补气健脾第一要药;仙鹤草健脾补肾、调补气血,且补而不腻;茯苓健脾渗湿;佛手气清香,入脾、胃经,性温和而不燥烈,既能燥湿化痰,又能行气宽胸;枳壳善行中焦之气,与佛手合用可增强运脾功效;炒麦芽既能消食化积,又能疏肝解郁;石菖蒲入心、脾经,芳香醒脾、化湿和胃、益心气。全方巧妙配伍,共奏益气健脾、行气助运、调和中焦气机升降之功。王自立还在临床实践中不断总结,形成了运脾系列方,如归芍运脾汤、香砂运脾汤、萸连运脾汤、乌贝运脾汤、良附运脾汤等。
柔肝:治肝先柔肝,柔肝必养肝
柔肝是王自立治疗肝病的主要学术思想,王自立运用此思想指导治疗多种肝病或因肝病影响所致他脏之病。
顺应肝生理特性是治疗根本 中医认为,肝主疏泄、主藏血、主升发,喜条达而恶抑郁,体阴而用阳。肝之特性与春季生发之气相应,古人比喻肝的这一特性像春天的树木一样条达舒畅,充满生机,有生发舒展、不可压抑的特点。肝体阴是指肝藏血,以制约肝的阳气升腾,勿使其过亢;用阳是指正常的肝气和肝阳是使肝脏生发和条达的一种能力,即肝正常的功能活动。肝既藏血,又赖血的濡养,肝血充足是肝生理功能发挥的物质基础,同时也可制约肝疏泄太过。为此,王自立强调肝之病变虽多,但治疗当以养肝柔肝为要。
以柔为养是治疗关键 王自立常言:治肝之法虽多,唯柔肝之法最顺肝刚烈之性,不可填塞峻补过猛,亦不可舒肝活血、镇肝熄风过峻。用甘缓养血育阴之药以养肝体,使其顺达调畅,从而达到柔肝目的。正如《临证指南医案》所云:“故肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有?”
养肝血、滋肾水、柔肝体是重要治则 一是养血柔肝。肝藏血,又赖于血的濡养,肝血充盈,肝体柔和,阴能涵阳,肝之疏泄正常,则无病。王自立临证常用归芍运脾汤以养血柔肝,其中当归、白芍养肝血,运脾汤健脾助运,使脾胃功能正常,气血生化有源,肝有所藏,以达柔肝之目的。二是滋阴柔肝。肝肾同源,肝藏血,肾藏精,精血相生,肾阴不足可致肝阴不足,阴不制阳而致肝阳亢盛,王自立常用二至丸、杞菊地黄丸等滋水涵木。三是酸甘化阴以柔肝。甘味药与酸味药配伍可以达到酸甘化阴的目的,《伤寒论》中的芍药甘草汤即为酸甘化阴、养血柔肝之剂。肝为刚脏,其性苦急,体阴而用阳。若肝血不足,肝阴亏损,木失濡润,则为燥为风。甘缓养血育阴之品益肝体,化刚燥为柔和,使肝气条达,血脉得养,肝病得治。
温阳:首重养藏,次重温补
阴阳二气,阳主阴从,阳气是生命的根本和动力,因此王自立临证尤重阳气之养护。
阳气重要且易损 明代李中梓《内经知要》曰:“天之运行,惟日为本,天无此日,则昼夜不分,四时失序,晦冥幽暗,万物不彰矣。在于人者,亦惟此阳气为要。苟无阳气,孰分清浊,孰布三焦,孰为呼吸,孰为运行,血何由生,食何由化,与天之无日等矣。欲保天年,其可得乎?”阴阳二气中阳气易损,临床中常见外邪袭表,寒伤于卫;饮食不节,饮冷食凉,寒伤于中;滥用苦寒,攻伐阳气,寒伤于内;汗下之后,阳气复伤;起居无常,以夜为昼,阳不入阴,阴不养阳,阳气不足。以上诸因或使阳气受损,或致阳气不足,而致阳虚之证常见于临床。
温阳之法,亦有主次 王自立认为,温阳之法,首先应注重阳气之养藏,其次才以温热之药补养阳气。温阳之法,首先注意阳气的养藏,祛寒就温,无泄皮肤,做到夏三月“无厌于日”,冬三月“无扰乎阳”,使冬有所藏,春有所生,夏有所长,阳气得到蓄藏长养,则诸病往往不药而愈。其次,以温热之药补养阳气,使阳进寒退,以达“阴平阳秘”之态。王自立临证喜用桂枝汤、桂枝加附子汤、四逆汤、真武汤、附子汤等。
辨湿:内外分消,辨清病位
对于六淫之邪对人体的影响,王自立非常重视湿邪为害。湿为阴邪,湿性黏腻重浊,其生也渐,其去也缓,病势缠绵,难以速愈,湿与热合,如油入面,难解难分。湿邪为患既有内湿又有外湿,内湿尚可见到湿阻三焦,湿阻于中,注之于下。湿为阴邪,缠绵难愈,在表宜以汗解,在里宜从中化,在下当利小便。
外感挟湿宜内外分消 外感挟湿,顾名思义,即为在感触风寒或风热表邪的同时兼挟湿浊为患,临床极为常见,多因患者脾胃虚弱,运化失健,水湿停聚,酿生痰浊,复感外邪,内外相合为患;或因风寒湿或风湿热邪同时侵犯机体为患。故临证之时,不宜单用解表或过用苦寒清热燥湿及辛燥祛湿之剂,而宜用轻清宣散之剂使表邪外解,芳香化湿和中之剂使湿从内外分消,健脾祛湿化痰之剂以杜绝痰湿内生之源,则湿去邪解而不伤正。
湿阻为病首辨病位 湿阻为病临床比较常见。王自立认为,湿阻之为病,多因饮食失节,损伤脾胃,运化失健,湿浊内生,阻滞气机。湿阻少阳,一身尽痛,手足沉重,寒多热少,脉濡者,王自立以柴平汤治之;湿阻三焦,身热、纳呆、呕恶、大便不爽或黏滞、舌苔黄腻、脉滑数者,王自立以三仁汤治之;湿阻脾胃者,宜从中焦着手,以健脾祛湿之法为主,常以平陈汤化裁而获效;失治误治,聚湿成痰,郁而化热,复为外邪引动,蒙塞清窍者,宜加芳香清化之剂,常选用不换金正气散加减而获效。
湿热之邪“一源三歧” 鉴于湿热之邪对人体下焦的影响,王自立提出“一源三歧”理论,“一源”即脾胃,因饮食不节,或劳倦伤脾或思虑伤脾,导致脾失健运,酿生湿热,而湿邪下注于下焦之“三歧”(即大肠、胞宫、膀胱),而出现三种不同的疾病——湿热阻于膀胱为淋,阻于大肠为痢,阻之于胞宫为带。何以阻之膀胱?因为上源不清,水道不利,湿热为患而为淋,所以治当清上达下,方用清热通淋汤。何以阻之大肠?因为肠道素有积滞,湿热与积滞相兼为患,引发痢疾,治疗一下积滞,二下湿热,方用芍药汤。何以阻之胞宫?因为带脉不固,所以要固带脉、祛湿热,方用易黄汤。

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