张雪亮辨治大疱性表皮松解症验案一则
2023-07-19 05:36阅读：
摘自2023-7-17中国中医药报
邓琼 北京心颐和中医诊所
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学院教授张雪亮从事中医临床、科研、科普工作30余载，中医经典理论功底深厚，同时博采众家，思路广阔，提倡标本辨证、名方合用，擅用经方治疗各种内科常见疾病及疑难杂症。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将张雪亮辨治大疱性表皮松解症验案一则整理分析如下。
闫某，男，10岁，2018年12月8日初诊。主诉：小便不畅10年。患者出生后不久出现小便涩痛，渐至小便不通，靠尿管排尿，北京大学第一医院确诊为大疱性表皮松解症，曾予数种西药内服、外用，效不显著。现尿道黏膜糜烂，反复破溃结痂，尿道粘连，伴疼痛，尿道黏膜脱落堵塞尿道，每日插尿管配尿袋上学，严重影响生活质量。口干，食欲不佳，睡眠尚可，大便正常。舌尖舌边红，脉沉数。患儿生长发育未见明显异常，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病病史，母亲否认怀孕期间有感染性疾病用药史、否认毒物及放射性物质接触史。
诊断：中医诊断为癃闭（水热互结，阴虚型），西医诊断为大疱性表皮松解症。
治法：清热利水养阴。
处方用导赤散合猪苓汤加减：生地黄10g，通草3g，淡竹叶10g，炙甘草10g，猪苓15g，茯苓10g，滑石粉10g（先煎），泽泻5g，阿胶5g（烊化），白茅根15g，芦根10g，炒麦芽15g，炒莱菔子15g，鸡内金12g，金银花12g，桔梗10g。7剂，水煎服，日1剂。
12月19日二诊：服药1周后，患儿小便较前明显通畅，疼痛减轻，小便仍需借助尿管。食欲好转，舌尖舌边深红，脉沉。上方去滑石、泽泻，加瞿麦10g、生白芍10g。14剂，水煎服，日1剂。
2019年1月2日三诊：自2018年12月27日至今未再插尿管，小便末端见少许血，夜尿2~3次。舌尖舌边深红，脉沉。前方继服14剂，以巩固疗效。
2019年3月22日回访，诉三诊服药14剂后停药，小便基本正常，未使用任何药物，无不适。随访至2022年6月26日，未见复发。
按
遗传性大疱性表皮松解症是一种罕见遗传性皮肤病，发病率约为10万分之一，包括单纯型、交界型、营养不良型和Kindler综合征型4个亚型，主要表现为皮肤及黏膜摩擦后的反复水疱、血疱及糜烂等，严重者还可导致死亡。目前临床上没有特效且公认的治疗方法，预后不佳，基因治疗是目前该病的主要研究方向。该患儿累及尿道黏膜，反复破溃脱落阻塞尿道，故小便淋涩不通。张雪亮老师之前从未接诊过大疱性表皮松解症患者，但按照中医辨证论治的思路给予治疗，效如桴鼓。
根据患儿舌脉，张雪亮老师辨证属心火亢盛，火热之邪与停聚之水相互搏结而成水热互结之证，水热之邪下渗膀胱导致膀胱气化不行，故用导赤散合猪苓汤加减以清热利水养阴。导赤散出自《小儿药证直诀》，以生地黄清热凉血兼能养阴，通草、竹叶清心降火、利水通淋，生甘草和胃清热、通淋止痛，四药相合，既能清热凉血，又能利水通淋，且利水而不伤阴。猪苓汤主利水清热，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，滑石利水清热，阿胶滋阴润燥。另外，地黄、竹叶、甘草、泽泻为陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》的小补肾汤，补肾水降心火。白茅根可清热利尿、凉血生津；芦根通表里之气，可以导热下行，使热从小便而出，还能透邪外出、清热生津。金银花清热解毒，《本草纲目》言其能治“一切风湿气，及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮”。患儿食欲不佳，以炒麦芽、莱菔子、鸡内金健脾开胃。肺为华盖，桔梗入肺经，用之以宣发肺气，肺气得宣，自然有助于小便通畅，寓提壶揭盖法之意。二诊小便明显通畅，症状大减，故改滑石、泽泻为更缓和的瞿麦，加白芍以养血敛阴止痛，与甘草组合解痉缓急。三诊效不更方。
辨证明确，诸药合用，故能14剂中药后拔除尿管，35剂中药后解除患儿十年顽疾，且至今如常人。
曾宪玉用半夏泻心汤治皮肤病案二则
(2023-07-08 04:42:21)[编辑][删除]
摘自2023-7-7中国中医药报
胡曼丽 湖北中医药大学
半夏泻心汤出自《伤寒论》，为厥阴证常用方。从八纲辨证分析，厥阴证与少阳证同为邪在半表半里证，少阳证属阳，厥阴证属阴，邪处半表半里，无直接出路，治宜和解。原文此方用于柴胡证误下而成心下痞，表现“但满而不痛者”“呕而肠鸣，心下痞者”。“心下痞”属于脾胃病的范畴，故常将此方用于慢性胃炎、功能性消化不良的治疗，疗效颇佳。湖北省武汉市中西医结合医院主任医师曾宪玉用半夏泻心汤治疗脂溢性皮炎、慢性荨麻疹、结节性血管炎、痤疮、湿疹、酒渣鼻等辨证为上热下寒之厥阴证的皮肤病，疗效满意，现举2例，报道如下。
医案一 脂溢性皮炎
患者，男，2018年1月17日因“面部起红斑脱屑伴瘙痒2年余”就诊。曾外用甲硝唑凝胶、抗脂洁尔等，皮疹未减轻。刻诊：头部大量油腻性鳞屑，鼻部及周边片状红斑、干燥脱屑。口干不苦，咽干，欲饮冷，偶反酸、嗳气，进食、饮食不洁时大便泄泻，畏寒，四逆，易生冻疮，舌红苔白根腻，脉沉。
诊断：（上热下寒之厥阴证型）脂溢性皮炎。
方用半夏泻心汤加减：姜半夏12g，党参10g，干姜6g，大枣10g，炙甘草6g，黄芩10g，黄连3g，薏苡仁20g，凌霄花10g。7剂。停用甲硝唑凝胶、抗脂洁尔。
1月24日二诊：红斑减轻，鳞屑已无。口干减，大便仍泄泻，舌红、苔黄腻。上方加生石膏30g，蒲公英10g。14剂。电话随访1年未再复发。
按
患者头面部红斑、鳞屑伴口干、咽干欲冷饮为上有热；脾阳虚寒、不耐冷饮，则进凉食后易泄泻；脾阳不足，胃气不振则水湿不化，寒饮郁而化热，上泛则嗳气、反酸；阴阳不相顺接，阳气不达四末，失其温煦之功，则畏寒、四逆、易生冻疮。以半夏泻心汤温中清上，凌霄花质轻上行，凉血退斑；薏苡仁健脾祛湿，《本草新编》云：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去。”二诊大便仍泻泻，舌苔由白腻转黄腻，余症皆减，湿热之邪仍在，增蒲公英补脾和胃、泄火，与生石膏合用，使湿热得清而脾胃不伤。
医案二 慢性荨麻疹
患者，女（年龄不详），全身起风团伴瘙痒1年，2017年12月11日就诊。刻诊：风团数小时自行消退，近2周服复方甘草酸苷片2片/次，3次/天，艾叶泡水外洗，诉可稍减轻。口干欲冷饮，身热遇热加重，嗳气，大便稍稀，胸闷心慌，夜尿0~1次，月经推迟量少，舌淡红苔黄腻，脉弦。
诊断：（寒热错杂之厥阴证并血虚水盛型）慢性荨麻疹。
治则：平调寒热，养血利水。
药用半夏泻心汤合赤小豆当归散加减：姜半夏15g，党参10g，干姜6g，大枣10g，炙甘草6g，黄芩10g，黄连3g，生石膏30g，赤小豆15g，当归10g，丹皮10g。7剂。
12月18日二诊：月经仍推迟4天未行，风团减轻。胸闷、大便稀较前减轻，舌红苔白腻，脉弦。上方去丹皮，加蝉蜕10g，增干姜为10g。14剂。
2018年1月1日三诊：瘙痒较前减轻30%，遇冷风团加重。大便近来变干，口干减轻，反酸已，嗳气减轻，胸闷未作，心慌已，舌红，苔腻减。辨证为太阳厥阴合病，予以半夏泻心汤合麻黄汤加减：上方去赤小豆、当归，减干姜为6g，姜半夏为12g，加麻黄12g，桂枝10g，杏仁10g，14剂。
1月10日四诊：已停用复方甘草酸苷片，瘙痒减轻70%~80%，大便日1行，成形，口干、嗳气减，胸闷未作，末次月经量增多，夜尿1~2次，舌淡红，根白腻减。上方加生姜6g，9剂。
后经半年调制，痊愈。
按
首诊口干欲冷饮、身热遇热加重为热，嗳气，大便稀为中焦虚寒，水饮不得运化，辨属上热下寒厥阴证，脾阳虚衰，生化乏源，血海空虚则月事推迟、量少，《金匮要略•水气病脉证并治第十四》云“经为血，血不利则为水”,
湿邪内盛则胸闷心慌，夜尿频数，大便稀。以半夏泻心汤温中清上、赤小豆当归散养血利水，治疗后大便成形、风团和瘙痒减轻，示里虚寒得减轻。三诊时患者诉风团遇冷加重，属风寒束表之太阳证，故合用麻黄汤解表散寒，使寒湿从表而解，服用了患者症状明显缓解，再加用生姜合大青龙汤方义，加强解表散寒之功，患者服用后诸证得解。
四妙丸加减治疗肛周湿疹
(2023-08-01 05:18:48)[编辑][删除]
摘自2023-7-31中国中医药报
刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室
四妙丸出自清代医家张秉成的医学著作《成方便读》，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成。方中以黄柏为君药，取其寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热。苍术苦温，健脾燥湿除痹，为臣药。牛膝活血通经络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦，为佐药。薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络。诸药合用，共奏清热利湿之功。原方用于治疗湿热痿证。但是鉴于本方主要功效在于清热利湿，因此对于湿热下注导致的疾病都可以使用。笔者在临床中常用于肛周湿疹的治疗，经过适当加减均能收到较好的疗效。
肛周湿疹是指发生于肛门周围皮肤的一种常见的炎症性疾病，是湿疹的一种类型。皮损除了局限于肛门周围皮肤外，也可见于臀部、会阴及阴囊等处。皮损呈多形性，可表现为丘疹、水疱、糜烂、渗出或皮肤粗糙、肥厚、苔藓样变，常伴有剧烈瘙痒。此外，还具有反复发作、病程长短不定、经久不愈及易复发等特点。
导致肛周湿疹的病因较多，痔疮、直肠脱垂、肛瘘、肛窦炎、肛门失禁等疾病的分泌物刺激肛周皮肤均可引起湿疹。肛周湿疹发生在隐私部位，让患者有“难言之隐”，使用外用药物虽可缓解病情，但是停药即发，很是痛苦。其实肛周湿疹采用内服中药大多能收到较好的疗效，兹举例如下。
患者吴某，男性，42岁，大客车司机。自述肛周瘙痒1年余，食用辛辣、鱼虾等刺激发物瘙痒加剧，严重时候肛门周围湿漉漉，患有混合痔，常年用痔疮药膏和止痒药膏，疗效均不佳，患者十分痛苦，寻求中医治疗。
刻诊：患者食欲差，脉细滑，舌淡胖，有齿痕，苔薄黄腻，大便可，小便黄，肛门坠胀。肛周皮肤见潮湿红疹及外痔痔核。合参四诊，考虑患者属于脾虚湿热下注。治疗方案以健脾利湿、清热止痒为原则。
处方以四妙丸加减，用药如下：黄柏9g，麸炒苍术12g，川牛膝15g，薏苡仁30g，地肤子15g，炒蒺藜9g，白鲜皮15g，炒路路通15g，独活9g，蒲公英15g，山药9g，升麻6g，北柴胡6g，白术15g，甘草6g。10剂，日1剂，水煎服，早晚2次服用。嘱患者禁食辛辣刺激食物。
二诊，患者自述肛周瘙痒明显好转，不再潮湿，偶尔瘙痒，外痔痔核也明显缩小。效不更方，原方继续服用10天。2个月后患者反馈二诊服药后已经没有不适感，因此自行停药一直未复发。
按
本方以四妙丸清热利湿治疗下焦湿热。以山药、白术、甘草健脾利湿，小剂量升麻、北柴胡升阳举陷，仿照补中益气丸之意，治疗肛门坠胀。地肤子、炒蒺藜、白鲜皮为清热利湿止痒要药，炒路路通祛风止痒、独活取风药胜湿之意，蒲公英消肿散结。诸药合用，共奏清热止痒、健脾利湿之功，对肛周湿疹和痔疮起到良好的效果。该患者患肛周湿疹1年余，仅服药20剂就痊愈，可以看出四妙丸加减治疗肛周湿疹确有良效，值得重视。
四妙丸
清热利湿 活血通痹
摘自2023-10-19中国中医药报
刘小平 湖南省洞口县中医医院
四妙丸是古人应对湿热之邪的升级换代成药。一代药品是二妙丸，由苍术、黄柏组成。加入牛膝后即升级为二代药品——三妙丸。再加薏苡仁升级为三代药品——四妙丸。那四妙丸到底妙在哪里呢？请看下面的介绍。
组成与功效
四妙丸记载于清代医家张秉承所著的《成方便读》一书。它虽出自清代，但源于元代名医朱丹溪之《丹溪心法》二妙丸，又吸取明代虞抟《医学正传》三妙丸的经验和智慧。《成方便读》之四妙丸，方由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁四味中药组成。《中国药典》2015年版一部收载此药，其组成与《成方便读》一致。
方中黄柏苦寒，清热燥湿，除下焦湿热，为君药。苍术辛、苦而温，辛能发散祛风，苦温能燥湿，健脾而绝生湿之源，助黄柏增强燥湿之力。薏苡仁甘淡性凉，健脾利湿除痹，导湿热从小便而去，助黄柏清热利湿，助苍术健脾燥湿，共为臣药。牛膝味苦、酸，性平。补益肝肾，强筋骨，利关节，活血脉，引药下行，用为佐使。
四药合用，妙在软硬兼施。方中苍术，黄柏扮演硬的一面，证有湿热，就用苦寒的黄柏泻火清热，用苦温的苍术燥湿，药与证对应，直折其锋芒。牛膝与薏苡仁扮演软的一面，总来硬的，湿热之邪未必尽除，还伤人体正气，故而用旁敲侧击的手段来辅助。其中的薏苡仁，能利水渗湿,使邪有出路。同时，张秉成认为：“治痿独取阳明，阳明者主润宗筋。宗筋主束筋骨而利机关也。故苡仁独入阳明。袪湿热而利筋络。”牛膝，活血脉、利尿，让津血流通起来，使湿热之邪的渗利。由此配伍，共奏清热利湿之功效。
四妙丸可用于以下湿热下注所致的五个方面病症：用于治疗热痹、湿热痿证。症见足膝红肿、筋骨疼痛等，比如说痛风。多用于治疗湿热导致的湿疮、痒疹，如妇女带下淋浊等。治疗湿热蕴结化毒证，如下肢静脉炎、丹毒、疔疮等。治疗急慢性泌尿系统感染，如前列腺炎、阴道炎等。治疗大肠湿热证，表现为肠鸣排气多、大便软黏、便血等，如结肠炎、痔疮等。
服法及禁忌
龙家俊治疗寻常型银屑病思路
摘自2024-12-5中国中医药报
蒋文波 张淑萍 江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院
银屑病是一种免疫介导的慢性、易复发的炎症性皮肤病，其典型皮损为皮肤鳞屑样红斑。临床寻常型银屑病最为常见，根据病程分为进行期、静止期和退行期。其发病机制尚未明确，临床应用免疫抑制剂、免疫靶向的生物制剂，可在一定程度上有效控制银屑病的发生和持续。但迄今的治疗手段长期疗效仍不尽如人意。中医将本病归于“白疕”“干癣”“蛇虱”等范畴。江苏省名中医、宿迁市中医院特聘专家龙家俊，从事临床、教学工作60余载，擅长难治性疾病的中医诊治，对于皮肤顽疾的临床诊治亦有真知灼见。兹将其辨治本病学术经验总结如下，以期为临床提供思路。
溯本求源，“七淫八情”创新论
辨证须审因，证出有源，必有其因，知其要者如火融冰，因证相成而方药可期，有证无因则流散无穷，正如《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”龙家俊审因求机，拓展中医毒邪致病理论，基于病因将毒邪进行详细分类，分为风毒、寒毒、火毒、水毒、湿毒、痰毒、疫疠之毒、雾霾之毒、五谷化毒、瘀结成毒（如肿瘤）、医药之毒、草木之毒、化学之毒、微生物之毒等。毒邪与时邪各有其性，毒邪多病邪深重，易大伤脏腑正气，入中脏腑经络，易变易伏，反复发作，毒伏闭络，遇感而发，然成毒之邪必深入脏腑精血，损阴伤阳，稽留经络，精、气、血、脏腑、形体、经络皆受累及。毒邪是外感时气六淫量变到一定程度产生质变，所衍生的新外
