柴胡疏肝散加减治疗消化系统疾病
2024-03-08 08:50阅读：
柴胡疏肝散加减治疗消化系统疾病
摘自2024-3-7中国中医药报
黄湘颖 浙江绿城心血管病医院
柴胡疏肝散出自《医学统旨》，具有疏肝理气、活血止痛的功效。消化系统疾病临床多见肝郁气滞证。肝气郁滞，肝胃不和，肝气横逆，乘脾犯胃则发为吐酸；忧思恼怒则气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机不通则发为胃脘痛；肝失条达，气血瘀滞，络脉失和则致胁痛。虽病名及临床表现不同，但其病机均为肝郁气滞证，皆可运用柴胡疏肝散随证加减治疗。
反流性食管炎
叶某，男，34岁，2023年8月3日就诊。主诉：反酸5年余。1年前行胃十二指肠镜检查，诊断为反流性食管炎。刻下：反酸、嗳气，咽部有异物感，情绪压力大，易发口腔溃疡，口中有异味，胃纳尚可，夜寐易醒，二便通调，舌质暗红，舌尖有点刺，舌苔薄腻，脉弦滑。
诊断：吐酸（肝胃不和，肝气横逆乘脾犯胃）。
治法：疏肝健脾，理气和胃。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡、醋香附、姜半夏、旋覆花各9g，炒当归、炒白芍、陈皮、炒白术、炒枳壳、秫米、厚朴各12g，茯苓、龙骨、牡蛎、煅瓦楞子各20g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
8月11日二诊：反酸、嗳气明显减轻，夜寐转安，舌质淡红，舌尖有点刺，舌苔薄腻，脉弦滑。守上方去炒枳壳，加白及9g。后随证治之，症状明显减轻。
2023年8月28日复查胃十二指肠镜，未见反流性食管炎。
按
反流性食管炎是胃、十二指肠内容物反流入食管出现的炎症性病变，内镜下可见食管溃疡及糜烂等表现。反流性食管炎临床表现可分为典型症状、非典型症状和消化道外症状。典型症状为胃灼热、反流；非典型症状为胸痛、上腹部疼痛、恶心、反胃；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如脑、心）的症状。反流性食管炎属中医“吐酸”病范畴。从病位上看，本病病位在贲门与食管，《难经集注》将食管、贲门称为“胃之系”，而《医贯》言：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”故反流性食管炎的病位应归属于“六腑之胃”。《素问•至真要大论》曰：“酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”说明吐酸与肝气有关，基本病机为肝气犯胃、胃失和降。此案患者反酸5年余，情绪压力大时加重，说明肝气郁结，脾胃升降失司。方中柴胡疏肝解郁，炒枳壳、香附理气和胃，姜半夏、旋覆花降逆和胃，陈皮、厚朴、秫米化湿和胃，炒白术、茯苓健脾化湿，炒当归活血行气止痛，白芍、甘草缓急止痛，煅瓦楞子制酸和胃止痛，龙骨、牡蛎重镇安神，白及收湿敛疮生肌。
糜烂性胃炎
储某，女，51岁，2023年7月17日初诊。主诉：胃脘胀痛半年余。胃十二指肠镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。刻下：胃脘胀痛，情志不畅，嗳气频频，神疲乏力，胃纳尚可，夜寐尚安，大便黏腻，小便通调，舌质淡暗，舌苔水滑，舌苔白腻，脉弦细滑。
诊断：胃脘痛（肝郁脾虚夹湿）。
治法：疏肝健脾，理气化湿。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡、川芎、姜半夏、旋覆花各9g，陈皮、炒枳壳、炒白芍、秫米12g，香附、木香各10g，芡实15g，厚朴、石菖蒲、茯苓各20g，白及6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。
7月25日二诊：胃脘胀痛、神疲乏力好转，情志较前舒畅，大便转实，小便通调，舌质暗红，苔薄白腻，脉细滑。守上方去芡实，加醋延胡索10g。后随证加减继续治疗1个月，症状基本消失。
按
糜烂性胃炎是常见的消化系统疾病，主要表现为胃脘胀满、食欲不振、胃脘痛等，现代医学多用抑酸、抗菌、保护胃黏膜等药物治疗，部分患者疗效甚微，症状存在反复。糜烂性胃炎是多种原因导致的胃黏膜上皮受损，内镜下表现为缺损或凹陷，中心伴有糜烂，糜烂深度在1mm以内，多发生于胃窦部。此患者症见上腹胀痛，此症状属中医“胃脘痛”范畴。《杂病源流犀烛•胃病源流》云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若忧思恼怒，则气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机不通，不通则痛。方中柴胡、芍药、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、厚朴、木香理气和中，方中合半夏秫米汤，姜半夏、秫米化痰和胃，石菖蒲、茯苓化湿和胃，芡实健脾止泻，旋覆花降逆和胃，白及收湿敛疮生肌，醋延胡索行气活血止痛。
胆囊结石
叶某，女，81岁，2023年8月17日初诊。主诉：右侧胁肋部隐痛5年。2023年7月30日上腹部B超提示胆囊结石0.7cm×0.8cm、胆汁淤积。刻下：右胁隐痛，情绪激动，易怒，心中烦闷，口黏甜腻，口咸、口酸，胃脘胀满，胃纳欠佳，夜寐易醒，二便通调，舌质暗紫，舌苔薄腻，舌面有瘀斑，舌底络瘀，脉弦滑。
诊断：胁痛（气滞血瘀）。
治法：疏肝理气，活血止痛。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡9g，川芎、醋香附、郁金、醋延胡索、梅花各10g，陈皮、炒枳壳、炒白芍、佩兰、矮地茶各12g，丹参15g，龙骨、牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。
8月25日二诊：右胁隐痛明显好转，情绪较前舒畅，口黏甜腻，口咸、口酸，脘部胀满减轻，胃纳转佳，夜寐易醒，二便通调，舌质淡暗，舌苔薄腻，舌面有瘀斑，舌底络瘀，脉象弦滑。守原方去炒枳壳，加淮小麦20g、红枣9g、炙甘草6g。后随证治之3个月余，右胁隐痛未发，情志改善。
按
“胁痛”最早见于《黄帝内经》，书中明确指出了本病主要与肝胆病变相关。《素问•脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《严氏济生方•胁痛评治》认为胁痛的病因主要是由情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”本案患者表现为胁痛、胃脘胀满、情志不畅、舌质暗紫、脉弦滑，其病机为肝失条达，气血瘀滞，络脉失和，方选用柴胡疏肝散加减，治以疏肝理气，活血止痛。方中柴胡、枳壳、香附疏肝理气、解郁止痛，白芍养血柔肝、缓急止痛，川芎、郁金活血行气、通络止痛，梅花疏肝和胃，陈皮、佩兰理气化湿，矮地茶、丹参活血化瘀，龙骨、牡蛎镇静安神。若症见悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱，夜寐不安，加用淮小麦、甘草、大枣，取《金匮要略》中甘麦大枣汤之义以养心安神、和中缓急。
半夏泻心汤：调和脾胃寒热
(2024-03-18 10:36:28)[编辑][删除]
半夏泻心汤：调和脾胃寒热
摘自2024-3-15中国中医药报
半夏泻心汤是一首名方，其方是由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，始见于《伤寒论》治小柴胡汤证误下之法而成痞者。《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》亦用治“呕而肠鸣，心下痞者”。可知该方重在调和肠胃。后世师其法，凡脾胃虚弱，客邪乘虚而入，寒热错杂，升降失调，清浊混淆而致肠胃不和，脘腹胀痛，呕吐泄泻者，多用本方加减治疗。本方组合的指导思想，可以说是和法的具体运用，而表现其和法的宗旨是调和脾胃寒热。因而可以这样认为，是由小柴胡汤的和解表里变成调和脾胃寒热的半夏泻心汤。
该方出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》，论曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（149）仲景公在该条中论述了少阳证、大结胸证及痞证的因果关系。在该证中“伤寒五六日”邪在少阳，“呕而发热”说明邪在胆，逆在胃，胃气上逆则呕，而凡阳经为病，必见发热，病在少阳，本应治以和解之法，而医误行泻下，从而也导致了三种转归的情况。
首先，虽经误下，但病情并未有多大改变，柴胡汤证仍在，并未下陷而成坏证。文中讲：“此虽已下之，不为逆。”故还是服用小柴胡汤。但是误下必定要导致正气受挫，虽经继服小柴胡汤，使正气得药力相助，奋起与邪气抗争，而以致“蒸蒸而振”，却发热汗出而解的“战汗”证候。其次，还有一种病况，就是误下之后，见“心下满而硬痛”之证，这是因少阳邪热内陷入里，与水饮等有形实邪相结于胸膈，形成大结胸证，则治以大陷胸汤。再者，若误下损伤脾胃之气，使少阳邪热乘机内陷，寒热错杂之邪犯于中焦，致脾胃升降失常，气机痞塞，而出现“但满而不痛”心下痞证。邪之痞满在于心下，不在胸胁，是中焦气机痞塞，非为少阳半表半里之邪不解，故不能再用柴胡汤，而用半夏泻心汤和中降逆以消痞。
“但满而不痛”是心下痞的辨证眼目，以此与结胸证相鉴别。由于心下痞是因为寒热错杂之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和所致，故当见恶心、呕吐等胃气不降等症，又可见肠鸣、下利等脾气不升之症。对于该证候的笃定，《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》中有：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”是对本条“心下痞”的补证，也是半夏泻心汤治疗呕利、痞结之证的具体说明，是我们在临床上应用的主要依据。
恩师陈瑞春先生对该方药有过深入的研究。首先是关于寒热用药的比例问题，由于本证是寒热错杂，虚实并见之证，故而在审方用药上也是相对应的。方中半夏、干姜辛温而散；黄连、黄芩苦寒而降，配合人参、甘草、大枣调和脾胃。在临床应用中应当注意干姜、半夏与黄连、黄芩的用量比例，按原剂量，黄连为干姜、半夏、黄芩用量的三分之一，即干姜、半夏、黄芩各10克用量，黄连的用量应当在3～6克之间。但就此比例问题还得根据临床中的实际情况来区分。
再者对于临证用药的具体情况，舌诊就十分重要了。人们有将舌苔比喻成“天然胃镜”的讲法，舌象对胃肠道病变是十分敏感的。由于半夏泻心汤所治之证是寒热并存，虚实共见，在临证上稍有差池，用药上就会偏颇，而直接影响临床疗效。陈瑞春认为，半夏泻心汤证的舌苔应当是黄白相兼而腻。如果黄而不腻，是属热，不能用本方，白而不黄，是属寒，亦不可用。如舌苔光亮无苔，是为津伤阴虚，应在本方的禁用之列。所以辨证要点在舌苔，切不可略。
该方寒热并用，苦降辛开，补气和中，自然可以邪去正复，气得升降，诸症悉平，而在临证中有三个应用要点。
首先是升清降浊的作用。有人从易理上讲该方，“否卦”天地不交流，认为天乾之胃不降浊，地坤脾不升清。而脾主升，胃主降浊，是三焦水火气机运转之枢纽。脾不升清则下利，胃不降浊则呕吐，方中以姜夏之辛温散结而升清阳，芩连苦寒而清热降浊，故合于脾胃的升降之性。其次是寒温并调。方用姜夏以散寒，芩连以除热，对于寒热错杂证中，呕利、痞为特点的基本症状，在调和中化危机于无形，从而也达到了治疗的目的。再有就是攻补兼备。姜夏、芩连辛开苦降，消痞气，调寒热，此属攻邪之法。而中焦之治如衡，以平为安。故攻邪之际，不忘扶正，又用参、草、枣甘温益气和中，顾护脾胃。切不可忘记，该证是误下之后，柴胡证具不为逆时，尚且“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”之“战汗”之证，何况此“痞证”是“下而逆满”之候，顾护脾胃，正是仲景公之本意所在。另外，应用本方之时，可以据寒热偏盛、正邪虚实的具体情况，适当调整辛温、苦寒、甘温三组药物的剂量，还要依据兼夹脉证而作相应的加减化裁，此亦与临床疗效直接相关。陈瑞春在本方中加入木香、枳壳，或厚朴、神曲等行气之药治疗脾胃同病、气机阻滞的痞满，更为完善一些。而对治疗肝胆病，又加入一些郁金、川楝子之类；治胃、十二指肠溃疡，加厚朴、高良姜、白芍、蛤粉；治疗肠炎加白头翁、蒲公英、野菊花等，均可以随病机、病位而适当加味，提高疗效。
本方在现代临床中广泛应用于各种胃肠炎、消化道溃疡、痢疾、小儿消化不良、胃下垂等症见脘腹痞胀的患者。（冯向东）
“厚肠胃”解析
(2024-03-18 13:49:34)[编辑][删除]
“厚肠胃”解析
摘自2024-3-15中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•凡是能补养肠胃之虚损，清除肠胃之湿热、积滞，畅通肠胃之气机阻滞，阻止肠胃之滑脱损伤等，皆可称之“厚肠胃”。概而言之，“厚肠胃”所指并不具体，只是反映在辨证的前提下，选择这些方药较其他或更为合适而已。
•相关方药“厚肠胃”的方式或途径主要有二：一是能顺应肠胃的生理特性，对其不会产生不良刺激或损伤；二是可通过自身的偏性以纠正肠胃的病变环境与状态，进而有益于腐熟、泌别、传导等功能的发挥。
厚肠胃，是中医学描述某些药物功效时的一个说法。但由于概念不清、所指不明，致使对其理解与应用都存在着异见。兹结合文献加以梳理。
“厚肠胃”之记述
“厚肠胃”一说首见于《神农本草经》对石斛功效的表述：“味甘，平。主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃，轻身延年。”（现今认定其功效为“养阴清热，益胃生津”）
其后历代本草记载具有“厚肠胃”作用的药物主要有：
黄连
《名医别录》言其“微寒，无毒。主治五藏冷热，久下泄澼脓血，止消渴、大惊，除水，利骨，调胃，厚肠，益胆，治口疮”。《药性赋》亦云：“黄连治冷热之痢，又厚肠胃而止泻。”
厚朴
《名医别录》谓其“温中益气，消痰下气。疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃”。
赤石脂 《本草纲目》谓其“补心血，生肌肉，厚肠胃，除水湿，收脱肛”。
八月扎 《食疗本草》谓其“厚肠胃，令人能食，下三焦，除恶气，和子食之更好”。
熟地黄 《景岳全书》言：“阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，非熟地不足以厚肠胃。”
慈姑 《滇南本草》谓其“厚肠胃，止咳嗽、痰中带血或咳血”。
老鹳草 《现代实用中药》谓其“止久痢，厚肠胃，调中健脾”。
栗子 《千金方》谓其“味咸，温，无毒。益气，厚肠胃，补肾气，令人耐饥”。
莲子
《本草纲目》谓其“交心肾，厚肠胃，固精气，强筋骨，补虚损，利耳目，除寒湿，止脾泄久痢、赤白浊、女人带下崩中诸血病”。
米酒
《本草纲目》引前贤所言，谓其“主行药势，杀百邪恶毒气”“通血脉，厚肠胃，润肌肤，散湿气，消忧发怒，宣言畅意”“养脾气，扶肝除风下气”。
小麦面 《本草拾遗》曰：“小麦面，补虚，实人肤体，厚肠胃，强气力。”
绿豆 《日华子本草》谓其“益气，除热毒风，厚肠胃；作枕明目，治头风头痛”。
“厚肠胃”之应用
关于“厚肠胃”的应用，历代医籍中有以下两种情况
