谜一样的空鼻症，谁会把你治好？

2016-08-26 15:16阅读：

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四川大学华西临床医学院-耳鼻喉科-主任医师赵宇
医学有时候很强悍，面对夺命的阎王，披荆斩棘，把生命从鬼门关拉回来；医学有时候很无能，面对某些渺小的病毒、普通的症状束手无策。而医学真正是什么样的呢？曾经有人说，医学就是一个好奇的孩子，面对迷一样的未知世界，接受一次次的挑战，完成一次次的茁壮成长。下面，根据一起事件，讲讲我自己关于医学的思考。
事件回顾
连恩青，浙江温岭人，因手术后导致空鼻综合征，于2013年10月25日来到温岭市第一人民医院耳鼻咽喉科门诊，用匕首杀害主任医师王云杰。2015年5月25日，连恩青被执行死刑。
连恩青曾于2012年3月20日到温岭市第一人民医院进行鼻内镜下鼻腔微创手术，主刀医生为该院耳鼻咽喉科副主任医师蔡某。手术后，连恩青在常感到鼻子通气不畅，2012年12月28日，连恩青第一次到温岭市第一人民医院医务部投诉，此后又陆续投诉多次。
医院组织医生为连恩青先后两次进行会诊，但未找出原因。连恩青又前往台州市中心医院、浙医一院就诊，两次诊断结果都表明不需要再动手术。2013年5月14日，温岭市第一人民医院邀请浙江大学邵逸夫医院五官科副主任医师汤某为连恩青会诊，会诊结论为“手术良好，不需再做手术”。但他认为，是多家医院串通一气在骗他，医院存在着黑幕，最终痛下杀手。

医者在行动
在深圳的一个鼻科高峰论坛上，我演讲的题目是《“空鼻症”的认识和思考》。之所以在“空鼻症”三个字上，还打上引号，是因为这样一种称呼，并不是规范的专业术语，即便在耳鼻咽喉科学界，也远未就这一称呼达成共识。也因此，“空鼻症”并没有一个严格准确的定义，北京同仁医院周兵教授所描述的，“鼻部术后主观症状和客观体征严重分离，伴有精神心理障碍的原因不明的鼻部症候群”，很好地反映了这种疾病的基本特征。

演讲结束之后，一大群耳鼻咽喉科学的专家展开了激烈的讨论。我想，这样的讨论，不仅在现在，即使在未来相当长的时间内，仍将持续下去。因为坦率地讲，我们对这样的疾病，还远远没有足够的认识和了解。
“空鼻症”的概念最早于1994年由Eugene Kern和Monika Stenkvist提出，用于描述一组与鼻腔组织过度缺失相关的临床症候群，及相应的鼻腔鼻窦影像学表现。2000年，美国医生Moore Eric再次提出这一概念，旨在“提醒临床医师不要过多切除鼻腔组织结构，以免引起鼻腔不可逆病理损伤”。2000年，美国华盛顿举行的世界鼻科大会曾专门讨论过“空鼻综合征（Empty Nose Syndrome,ENS）”这个概念是否存在，或仅是一种心理疾病的躯体化症状，或是诈病。“空鼻症”在国内外，一直没有引起学者的很大关注，直到中国接二连三发生伤医事件，才再次引起人们的重新审视。而时至今日，业界不少人士认为，这只是一种症候群，而非一种疾病，“空鼻症”这种提法更多的是一种民间说法。“空鼻症”的定义、诊断、病因、治疗，所知甚少。其中重要的原因在于，大多数“空鼻症”的症状太过主观，并牵涉全身，而目前的客观检查手段，又不能支持这些症状，只能用心理障碍来解释这些现象。
但是，没有一位患者认为，自己的种种不适，是心理问题。在腾讯QQ群里，有30个“空鼻症”群，总人数逾万人。这些群里的聊天，除对各种症状的描述和交流治疗经验外，也充斥着哀怨的情绪和语言暴力，对他们的手术医生和治疗过程充满抱怨和愤怒。这些患者的痛苦感受，非常值得我们同情和理解，更值得我们医生去关注和探究。他们的生活完全被鼻子的不适所占据，他们的痛苦实实在在的存在，但造成痛苦的原因，现在还没有人能完全回答得了。这就是医学，而医学，从来就不是一门完美的学科，就如＠龚晓明医生所说，“医疗不是数理化，不是什么问题都有标准答案，也不是每次努力都能获得好的结果．．．”
几乎所有“空鼻症”患者都曾接受过某种形式的鼻甲手术操作，以下鼻甲手术最常见，包括黏膜外黏膜消融术（如表面烧灼、激光治疗）、黏膜下消融术（如黏膜内烧灼、射频消融、激光治疗）、下鼻甲部分或全切术。鼻甲是鼻腔重要结构，在鼻腔生理功能甚至整个呼吸系统中，都起着非常重要的作用。鼻腔表面覆盖一层黏膜，黏膜表面又覆一层黏液。在功能上，鼻腔就是一台空气调节器，可以感受气味，对吸进来的空气进行加温加湿，同时发挥过滤作用。研究表明，行下鼻甲全切术后的患者，其鼻腔生理功能被严重扰乱（如黏膜清洁、IgA分泌的速度及加温、加湿功能）。但是，近年来，下鼻甲全切术早已在功能性鼻腔手术中被弃用，更常用的是符合微创原则的下鼻甲黏膜下低温等离子消融术等，这类手术不仅能改善鼻阻塞，也能很好地保留和改善鼻黏膜功能。令人不解的是，有些患者在下鼻甲全切术后的长期随访过程中，并未发生“空鼻症”，而一些患者仅在接受微创的下鼻甲黏膜下操作后，即逐渐出现“空鼻症”症状。这说明，单纯以鼻甲切除部位、切除多少、黏膜保护与否，并不能完全解释术后出现“空鼻症”的原因。也就是说，“空鼻症“并不一定是鼻甲被切除过多造成的。

简单地将弑医归因于“空鼻症”患者的精神问题或暴力性格，甚至道德问题，是不客观的。从神经生理学机制来看，人类的嗅冲动从鼻到脑，所经过的这条“嗅脑通路”位于边缘系统，由于边缘系统主管人类原始的功能，如个体的防御反应、获食、睡眠、生殖、动机、情绪、复仇、记忆、内脏及运动功能有关，因此，有可能因鼻部手术，导致传导至边缘系统的信号改变，从而导致患者的精神、情绪及认知变化，“性情大变”，甚至最终导致恶性伤人事件。

有几点值得我们深思的现象：
第一，萎缩性鼻炎是与“空鼻症”最为类似的疾病。对于原发性萎缩性鼻炎，以及继发于头颈部放疗、内分泌疾病、免疫疾病、鼻部肿瘤手术的萎缩性鼻炎患者，尽管他们无一例外都有鼻腔异常宽大、鼻甲明显缩小、干燥、大量结痂、异味甚至恶臭等症状和体征，尽管这样的患者也因为鼻部不适，严重影响生活质量，却罕有极端精神症状出现和行为认知障碍，从来没有一位这样的患者会怨恨自己的医生；
第二，中国90年代以前，包括发达国家，由于对鼻甲的保留和鼻粘膜的保护的认识局限，鼻甲经常被大部分切除掉，以换取患者“更通畅的呼吸”。可以想见，这种已被淘汰的手术方式，在当年应该造成大量的空鼻人群。然而，那些年里，从来没有听说过，有患者因此举刀砍向自己的医生；
第三，放眼国际，国外也有“空鼻症”患者，甚至办有“空鼻症自救网站”，经常交流治疗经验和医学进展，却闻所未闻迁怒到自己的医生，甚至在网站论坛里，暴力语言也难寻其踪。不能不说，纵向历史对比，横向国际对比，“空鼻症”的现状有其深刻的社会背景。

杀医案的帮凶
因此，“空鼻症”是医疗问题，而远远不止是医学问题。连恩青为什么要杀害医生，而且至死不忏悔，还有仰天长啸，不负一头的“豪情”？其实，关于他的诉求，院方解释了无数次，各大医院‘各地专家也都给了他明确的结论，但他就是不信。是的，他就是不信医生，因为有人在不断的灌输给他：医生是没道德的，不送红包会把你肛门缝起来；医生是丧尽天良的，八毛钱能治好的病非要你手术。我想，像柴会群之流的记者，将本已被体制折磨得不堪重负的医患关系，推向互不信任，绝不信任，永不信任的泥潭。
如此，治不好的，就不仅仅是“空鼻症”，而是整个社会了。

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