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（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）
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参保人员姓名：
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公民身份号码：
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性别：
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序号
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时间
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医疗保险类型
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医疗保障编号
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已转个人
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未转个人
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统筹地区经办
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统筹地区经办机构
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自
年 月至
年 月
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账户余额
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账户余额
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机构名称
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行政区划代码
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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经办人（签章）：
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经办机构（章）
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电话：
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日期:
年
月
日
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注：
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1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开记录。
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2.医疗保险类型：职工医保。
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3.医疗保障编号：尚未将公民身份号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编码。
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4和5.已转和未转个人账户余额：指与1栏相对应时间段内已转或未转的个人账户金额。在同一统筹地区未连续参加同一类型医疗保障的，已转或未转个人账户金额同一在转出本统筹地区时一并予以记录。
附表5：
（市）城镇职工基本医疗保险缴费明细表
姓名
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公民身份号码
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医疗保障编号
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历
年
缴
费
基
数
表
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缴费起止时间
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缴费基数
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缴费比例
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注：本表一式两份，转出社保机构一份，转入社保机构一份。
转移人签字：
社保机构经办人：
转出地社保机构（章）
经办日期：
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