【本文源于上海希格玛高技术有限公司】各位朋友大家知道阳光对人体的生命活动是至关重要的所谓“万物生长靠太阳”。太阳以它的光和热哺育着万物这是人类赖以生存的基本条件之一。早在远古时代人们就发现晒太阳对于健康有益现代人更是把晒太阳作为一种健身活动而到了二十一世纪对于光医学的研究和应用已经成为全球医学界的重要课题目前现代医学对利用太阳光中紫外线来进行光疗的机理已经有所认识。由于紫外线首先作用于人体的皮肤或粘膜紫外线的多种光生物效应首先是通过皮肤的作用而实现的因而紫外线在各种急慢皮肤病的治疗方法上更具有特殊的作用和重要的价值今天我们就和大家讨论一下紫外线疗法在在皮肤科中的应用常识希望能对您有所补益。
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346;320-340nm为A2段。主要理由是长波紫外线的A1段有增强细胞免疫的功能可拟制因紫外线B段引起的细胞过早凋亡。
机体对紫外线的皮肤敏感性有很大的差异常受很多因素的影响包括以下几个方面
1、 个体差异主要是肤色的差异。皮肤含有一定量的黑素每个人皮肤内黑素的多少是不同的它觉定着皮肤颜色的深浅也对紫外线的吸收量有影响因而也觉定了不同个体对紫外线的敏感性。一般来说肤色浅的人容易发生日晒红斑而很少发生晒黑相反肤色深的人很少发生日晒红斑但易发生不同程度的黝黑反应。
2、 部位差异躯干尤以腋下对紫外线敏感性最高而额部、四肢屈侧为紫外线中等敏感区四肢伸侧、手足、背部对紫外线敏感性最低。若以胸背腹部的敏感度为100%则面、颈、大腿为25-50%小腿、手足、背部仅为25%。
3、 季节差异冬季和春季人体皮肤对紫外线敏感性相对增强而夏季和秋季的敏感性相对较低。
4、 年龄差异小儿及老年人对紫外线的反应性减弱青春期和成人的反应性较强。
5、 工作环境的差异室内工作者对紫外线的敏感性较高。
6、 生理状况如月经前期紫外线敏感性增高妊娠后期和分娩后敏感性降低。营养状况佳者对紫外线敏感性高营养状况差者则敏感性降低。
7、 疾病的影响肺结核、甲状腺功能亢进、泛发性皮炎、烟草酸缺乏症、多形日光疹、白化病等患者对紫外线的敏感性增高而慢性消耗性疾病如甲状腺功能低下神经系统损伤等患者对紫外线的敏感性降低。
8、 药物的影响:磺胺类药物、氯丙嗪、灰黄霉素和某些香豆素类化合物等常可增加机体对紫外线的敏感性。
三、 紫外线的生物学作用
1、 消炎作用这一作用是通过紫外线的致红斑作用实现的皮肤暴露于太阳光下或人工紫外线照射下可产生红斑反应红斑出现的早晚及强弱与照射的剂量有关也与紫外线的波长有关。红斑形成的机制是皮肤毛细血管一般剂量时和小动脉大剂量时的扩张血管通透性增加局部血流量、红细胞和白细胞均增加并渗出这些反应不限于表面也波及较深的组织。这些反应有利于特异性和非特异性炎症的消散。可改善局部循环状况提高局部抗感染能力促进损伤组织修复加速愈合过程临床可治疗各种慢性感染性溃疡性皮肤病。
2、 杀菌作用紫外线具有明显的杀菌作用其杀菌能力与波长有密切关系波长在300nm以上几乎没有杀菌作用以300nm开始有杀菌效果260nm左右杀菌能力最强230nm以下杀菌能力又逐渐减弱
3、 致色素作用紫外线作用下能使皮肤黑变。由紫外线引起的色素沉着分为立即性和延迟性的两种。通常情况下于中午时分暴露于太阳下的皮肤在10min内即可见到皮肤的色变1小时达高峰由棕色变成黑色。停止照射后30min开始逐渐消退3-8小时候逐渐消退。这是立即性色素沉着的一般规律。立即性色素沉着被认为是长波紫外线和可见光造成的主要是黑色素向浅层移位的结果。
延迟性色素沉着是在暴露于紫外线下于72小时后才开始出现的反应有人认为这主要是中波紫外线造成的结果。其机制可能是功能性黑素细胞的增殖或休眠状态的黑素细胞被激活所致。不论被激活的原有的还是新增的黑素细胞它们的体积和树突此时都是异常达分枝增多因此黑素小体合成黑色素的功能不仅增强而且持久。在探索黑色素的来源时于20世纪50年代中期证明黑色素是由络氨酸经络氨酸酶作用后首先氧化成多巴又在多巴氧化酶作用后形成中间体中间体是无色的再在络氨酸酶的作用下聚合成黑色素。
紫外线之所以能够影响黑色素的生成目前认为
A) 已在贮存中的中间体加速了它们的聚合能力。
B) 促进了络氨酸酶对络氨酸的作用。
C) 活化了已存在于黑色素细胞中的络氨酸酶。活化的标志是络氨酸酶结合了铜离子。
D) 刺激了黑素小体使其发育因而呈现体积增大。
E) 增进了黑素小体对黑色素生产的强度。
F) 促进了黑色素小体的扩散并从树状突中向角质细胞转移最多有36个角质细胞可接受黑色素小体。
20世纪90年代国外发现角盶细胞受中波紫外线照射后能产生内皮素。其中内皮素-1ET-1能促进黑色素细胞增殖提高络氨酸酶的活性和树状突的形成。此外它还分泌碱性成纤维细胞生长因子在中波紫外线的作用下促进黑色素小体形成。
另有发现紫外线作用于角盶细胞后还能促进其产生神经生长因子(bEGF)。神经生长因子有提高巨噬细胞和黑色素细胞树状突发育伸延的作用从而促进表皮内黑素颗粒的转移和扩散。 利用紫外线的这一促色素作用临床上可治疗白癜风等各种色素减退性或色素脱失性白斑具有良好的治疗效果。
4、促维生素D形成抗佝偻病作用维生素D是人体的重要物质如果人体缺乏维生素D将会导致钙、磷吸收减少血钙、血磷偏低成骨作用下降在儿童可出现佝偻病在成人则出现软骨病及骨质酥松。紫外线特别是中波紫外线具有促进维生素D合成、抗佝偻病的作用。人体的维生素D3原是人体代谢的自然产物由皮脂腺分泌于体表在角质层接受人工或天然紫外线照射后在紫外线的光化作用下直接生成维生素D3再由皮肤吸收重新进入体内入血流后进入肠壁促进肠粘膜对钙、磷的吸收并使血中钙质沉积于骨中。因此佝偻病是由于血钙降低所致但究其根本原因是维生素D缺乏钙磷吸收不良所致。然而对佝偻病患儿直接应用维生素D3治疗效果往往都不够理想大量、过量的服用维生素D不仅不会有很好的疗效甚至会带来一定的危险性。而应用波长300nm左右的中波紫外线照射效果是最好的。因此接受一定量的自然光照或全谱紫外线被认为是目前治疗佝偻病最好的治疗方法对成人的骨软化症及老年骨质疏松也有治疗作用。 今年的研究表明活化的维生素D3 具有重要的免疫调节作用和拟制肿瘤生长的作用还能增强单核细胞与巨噬细胞的吞噬功能和促进其细胞毒作用而在某些方面又起拟制作用因此维生素D3 具有多种免疫调节作用
近年来认为白癜风和银屑病的发病机制亦与磷钙代谢紊乱有关因此应用维生素D的衍化物钙泊三醇或钙泊三醇与紫外线照射相结合治疗白癜风与银屑病亦取得了可喜的进展。
5、免疫调节作用皮肤位于机体的最外层是机体的第一道屏障。也是机体最重要的免疫器官之一因而具有众多的免疫功能可产生多种免疫因子参与局部和全身的免疫调节过程。紫外线照射皮肤后可影响或改变机体的免疫功能。一般来说短时间小强度可提高机体的免疫力长时间大强度具有免疫拟制作用。有人认为紫外线照射皮肤产生的免疫调节作用可归纳为两点其一是影响可溶性介质的产生其二是调节细胞表面的受体。因而紫外线疗法是治疗许多免疫功能障碍的重要方法例如常见的皮肤顽症银屑病就呈现白细胞介素-2水平。紫外线疗法是目前治疗银屑病最有效的方法之一。
6、脱敏作用许多过敏性疾病是由于外来的内源性的过敏原所引起如内科的支气管哮喘皮肤科的湿疹、异位性皮炎、荨麻疹等。一定剂量的紫外线照射可改变机体对过敏原的反应性而产生脱过敏作用紫外线的脱敏作用是通过三个途径实现的一是紫外线照射可使组胺酶曾多从而中和引起过敏症状的祖组胺使过敏症状减弱或消失二是紫外线照射后产生了维生素D3而维生素D3能够调节钙、磷的代谢其中钙有良好的脱敏作用三是紫外线作用的早期提高了交感神经的兴奋性使之释放出一定量的肾上腺素肾上腺素不仅抵消了组胺的作用还能拟制组胺的生成。总之紫外线的脱敏作用是明显的是多因素促成的。一些急慢性过敏性皮肤病如荨麻疹、湿疹、异位性皮炎如果久治不愈不妨可采用紫外线疗法可收到意想不到的效果。
7、对神经功能的影响。紫外线具有调节高级中枢神经活动的作用。试验证明小剂量紫外线照射对高级中枢神经其兴奋作用大剂量照射则其拟制作用。紫外线照射后的脑电波也发生一定改变。我们知道白癜风、银屑病等皮肤顽疾常因精神因素而诱发发病后患者常伴有寝食不安等精神紧张和不良焦虑、悲哀等的情绪波动。因此白癜风和银屑病患者照射紫外线有利于调节中枢神经的平衡稳定不良的情绪波动有利于疾病的控制和康复。 紫外线对植物神经的功能活动也有影响开始表现为交感神经和副交感神经的张力增强随后紧张力减弱因此适量照射可使 失去平衡的植物神经功能逐渐恢复正常。另外紫外线对植物神经的作用也与照射的剂量有关一般认为低强度照射可以增强交感神经的功能大剂量则起拟制效应。临床上一般选取从颈后到腰骶脊柱的两侧作为投照区域。白癜风患者常伴有植物神经的功能紊乱主要表现为胆碱能神经的兴奋性增高病人常伴有全身或白斑部位的汗出异常或伴有手足多汗症白斑也常常表现为毛孔或汗孔周围的点状白斑这类病人采用药物治疗很困难我们在临床上应用紫外线光疗法常常收到非常好的效果为许多久治不愈的顽固病例解除了痛苦。
紫外线对周围神经特别是皮肤感受器的作用更为明显对周围神经早期呈兴奋性反应约1小时左右兴奋性开始降低。低强度照射能使表皮间的神经末梢纤维破坏、变性处于红斑区的神经纤维消失有的仅留有神经细胞的鞘胞在给予红斑剂量照射后红斑期内皮肤感觉的阈值降低红斑消退后皮肤的感觉阈值上升。临床上采用红斑量紫外线照射有明显的止痛、止痒作用。一些瘙痒性皮肤病如银屑病、湿疹、皮肤瘙痒症常因瘙痒而用手重力搔抓而搔抓又刺激了神经末梢感受器是其兴奋性增强瘙痒更重形成越痒越抓越抓越痒的恶性循环而应用适当强度的紫外线照射可以有效的降低中枢神经及末梢神经感受器的兴奋性减轻或消除瘙痒阻断病理变化的恶性循环而使皮肤损害逐渐消失。
8、 紫外线照射还可增强毛发生长力而治疗各种脱发病。
四、 紫外线疗法的适应症
红斑鳞屑性皮肤病如银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓。
色素减退性或脱失性疾病
如白癜风、白色糠疹以及各种原因引起的继发性白斑。
过敏性皮肤病如皮炎、湿疹、荨麻疹。
精神神经性皮肤病神经性皮炎、皮肤瘙痒症。
皮肤附属器疾病脂溢性皮炎、脱发。
皮肤真菌病如头癣、体癣、股癣、手足癣、花斑癣。
病毒性皮肤病单纯疱疹、带状疱疹。
球菌性皮肤病脓疱疹、毛囊炎、疖肿、痈等。
丹毒。
结缔组织病硬皮病。
五、 紫外线疗法在皮肤科的应用
临床上根据紫外线波长的不同将紫外线疗法分为光化学疗法、中波紫外线疗法两类。
一 光化学疗法
光化学疗法又称光敏疗法PUVA是指口服或外用光敏剂配合长波紫外线或日光照射使光敏剂受光后产生光化学反应而达到治疗目的的一种方法。我们前面已经将过长波紫外线的穿透力最强可穿透皮表皮仅小部分被表皮吸收而大部分透入真皮所以对皮肤的作用要比中波紫外线的作用为小仅在光敏物存在时才能引起皮肤反应。光化学疗法的紫外线波长为320-400nm以365nm为最适宜。常用的光敏剂为8-甲氧补骨脂素8-MOP。
1、 光化学疗法的治疗方法
光敏剂8-甲氧补骨脂素的应用分为内服法和外用法两种。
内服法全身光化疗指口服8-甲氧补骨脂素后照射紫外线或日光的方法适用于白斑面积大于体表面积20%的成人患者小于12岁的儿童患者不推荐使用。剂量以每公斤体重0.3-0.6毫克计算服药2小时候照射长波紫外线一般每周2-3次连续治疗3个月以上。开始照射时间1-5分钟以后根据耐受性逐渐地增加照射时间以达到白斑部位出现轻度红斑为度。 外涂法局部光化疗常用0.1-0.2%8-甲氧补骨脂溶液涂抹皮损处0.5-1小时后照射长波紫外线或日光。每日或隔日一次坚持治疗数月。一般初次照射时间为1-5分钟以后同样根据患者的耐受性急皮损部位的反应每次增加1至数分钟。外用法可避免内服药所引起的一些毒性反应。
2、 光化学疗法的作用机制
关于本疗法的作用机制尚不很清楚。一般认为使用补骨脂素类药物配合UVA照射皮肤后可引起皮肤细胞呈现两个相反的生物学效应一方面可引起皮肤的光毒反应可使DNA的合成及细胞的分裂受到抑制另一方面可使黑素细胞活性增高和数量增加。前者是治疗银屑病的主要机制后者是治疗白癜风的主要机制。
银屑病的病理基础是表皮细胞过度增生DNA合成速度快细胞更替周期比正常人缩短6倍因此在临床上常常看到红色的斑块上覆盖着多层银白色鳞屑。光化学疗法通过抑制表皮细胞DNA的合成使有丝分裂活动减少表皮增生减慢并逐渐趋向正常以达到皮疹消退的治疗效果。光化学疗法对寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型患者均适宜一般隔天照射一次1-2个月即可达到临床痊愈。根据文献报道光化学疗法治疗银屑病的痊愈率可达90.5%。病人在治愈后为防止复发需做巩固治疗其照射剂量维持在最后一次治疗剂量水平每周、隔周或三周治疗一次可降低银屑病的复发率。
白癜风是由于皮肤黑素细胞减少或缺乏而引起的色素脱失斑。采用光化学疗法治疗的原理为8-甲氧补骨脂素在光的作用下能够激活毛囊外根鞘无活性的黑素细胞促进黑素细胞的增殖上调络氨酸酶的活性并使还原型黑色素氧化为黑素促使其扩散使白斑处的色素逐渐恢复。
白癜风的发生系表皮黑素细胞遭到破坏所致但毛囊中的黑素细胞往往幸免。光化学疗法可使毛囊外根鞘中下部的无活性黑素细胞转变为有活性的、具有合成、分泌黑素功能的色素细胞并且进一步增殖向毛孔及毛孔周围的表皮移行从而在白斑的边缘或中心出现以毛孔为中心的色素沉着斑我们称为“色素岛”。色素岛最初如针头大小逐渐地扩大至米粒、绿豆大小个别病人可扩大到豌豆大小并且数目逐渐地增多相互融合最终完全覆盖白斑直到白斑消失。一般每周治疗2-3次20次为一个疗程。轻者1-2个疗程重者3-4个疗程多数可取得满意的疗效。根据国内文献报道光化学疗法治疗白癜风的总有效率可达80-92.5%。光化学疗法的效果与病程的长短、面积的大小、白斑的分布部位有关。一般来说病程短者易治病程长者难治面积小者易治面积大者难治暴露部位易治遮蔽部位难治。开始见效时间多在治疗3周至3个月内如果连续治疗3个月仍未见效者可以终止治疗改用其他疗法。
除以上银屑病与白癜风外光化学疗法还可用于治疗掌跖脓疱病、细菌性湿疹、异位性皮炎、带状疱疹、扁平苔藓、副银屑病与寻常型痤疮等病。
3、 光化学疗法的副作用 内服补骨脂素的不良反应最常见的是胃肠道反应如恶心、呕吐、食欲不振还可能发生白细胞减少、贫血及肝功能损害。这些不良反应如果能及时停药或减少服药剂量一般是可以避免的。此外补骨脂素可能导致眼损伤服药期间应注意保护眼睛免受紫外线损伤照射时及照射后24小时内应带防护眼镜。此外妊娠、哺乳期妇女及光敏者应禁用。
二 中波紫外线中波紫外线在皮肤光生物学中十分重要是紫外线生物活性最活跃的部分大部分为表皮所吸收因此中波紫外线疗法不需要服用光敏剂可避免光化学疗法口服补骨脂素所引起的副作用但是中波紫外线较长波紫外线更容易引起红斑反应。中波紫外线是治疗银屑病的有效疗法它可作为散发或泛发的较为严重患者的首选疗法对散在的斑块状银屑病治疗20次左右即可使皮损消退。用于白癜风等病的治疗亦有较好的效果。
近年来的研究表明311、312、313nm的窄谱中波紫外线NB-UVB是中波紫外线最有效的成分其对银屑病、白癜风等皮肤病的治疗效果与光化学疗法相当优于普通宽谱中波紫外线且副作用明显减少。在欧洲311nmUVB光疗已取代传统的宽谱UVB光疗并有值得瞩目的治疗效果和安全性。在国内也越来越多的用于银屑病、白癜风等皮肤病的治疗。
我们在临床上通过大量的病例总结体会到窄谱中波紫外线治疗白癜风、银屑病较普通中波紫外线和光化学疗法具有以下几方面优点
1、 见效快、疗程短
2、 无光敏及光毒性
3、 照射后皮肤瘙痒及干燥少
4、 长时间照射无过度角化
5、 皮损消退后与正常皮肤无显著差异
6、 色素恢复比较一致
7、 不必内服外用补骨脂素避免了补骨脂素的不良反应
8、 儿童患者及孕妇均可治疗拓宽了治疗的范围
9、 累积照射量小。
因此窄谱中波紫外线是治疗皮肤病的一种安全的有价值的选择其疗效是肯定的并且有它独特的优势。随着相关研究的进展和临床经验的积累其治疗机制将会进一步阐明临床治疗将会越来越完善成为一个重要方法而广泛应用于皮肤病的治疗。
机体对紫外线的皮肤敏感性有很大的差异常受很多因素的影响包括以下几个方面
1、 个体差异主要是肤色的差异。皮肤含有一定量的黑素每个人皮肤内黑素的多少是不同的它觉定着皮肤颜色的深浅也对紫外线的吸收量有影响因而也觉定了不同个体对紫外线的敏感性。一般来说肤色浅的人容易发生日晒红斑而很少发生晒黑相反肤色深的人很少发生日晒红斑但易发生不同程度的黝黑反应。
2、 部位差异躯干尤以腋下对紫外线敏感性最高而额部、四肢屈侧为紫外线中等敏感区四肢伸侧、手足、背部对紫外线敏感性最低。若以胸背腹部的敏感度为100%则面、颈、大腿为25-50%小腿、手足、背部仅为25%。
3、 季节差异冬季和春季人体皮肤对紫外线敏感性相对增强而夏季和秋季的敏感性相对较低。
4、 年龄差异小儿及老年人对紫外线的反应性减弱青春期和成人的反应性较强。
5、 工作环境的差异室内工作者对紫外线的敏感性较高。
6、 生理状况如月经前期紫外线敏感性增高妊娠后期和分娩后敏感性降低。营养状况佳者对紫外线敏感性高营养状况差者则敏感性降低。
7、 疾病的影响肺结核、甲状腺功能亢进、泛发性皮炎、烟草酸缺乏症、多形日光疹、白化病等患者对紫外线的敏感性增高而慢性消耗性疾病如甲状腺功能低下神经系统损伤等患者对紫外线的敏感性降低。
8、 药物的影响:磺胺类药物、氯丙嗪、灰黄霉素和某些香豆素类化合物等常可增加机体对紫外线的敏感性。
三、 紫外线的生物学作用
1、 消炎作用这一作用是通过紫外线的致红斑作用实现的皮肤暴露于太阳光下或人工紫外线照射下可产生红斑反应红斑出现的早晚及强弱与照射的剂量有关也与紫外线的波长有关。红斑形成的机制是皮肤毛细血管一般剂量时和小动脉大剂量时的扩张血管通透性增加局部血流量、红细胞和白细胞均增加并渗出这些反应不限于表面也波及较深的组织。这些反应有利于特异性和非特异性炎症的消散。可改善局部循环状况提高局部抗感染能力促进损伤组织修复加速愈合过程临床可治疗各种慢性感染性溃疡性皮肤病。
2、 杀菌作用紫外线具有明显的杀菌作用其杀菌能力与波长有密切关系波长在300nm以上几乎没有杀菌作用以300nm开始有杀菌效果260nm左右杀菌能力最强230nm以下杀菌能力又逐渐减弱
3、 致色素作用紫外线作用下能使皮肤黑变。由紫外线引起的色素沉着分为立即性和延迟性的两种。通常情况下于中午时分暴露于太阳下的皮肤在10min内即可见到皮肤的色变1小时达高峰由棕色变成黑色。停止照射后30min开始逐渐消退3-8小时候逐渐消退。这是立即性色素沉着的一般规律。立即性色素沉着被认为是长波紫外线和可见光造成的主要是黑色素向浅层移位的结果。
延迟性色素沉着是在暴露于紫外线下于72小时后才开始出现的反应有人认为这主要是中波紫外线造成的结果。其机制可能是功能性黑素细胞的增殖或休眠状态的黑素细胞被激活所致。不论被激活的原有的还是新增的黑素细胞它们的体积和树突此时都是异常达分枝增多因此黑素小体合成黑色素的功能不仅增强而且持久。在探索黑色素的来源时于20世纪50年代中期证明黑色素是由络氨酸经络氨酸酶作用后首先氧化成多巴又在多巴氧化酶作用后形成中间体中间体是无色的再在络氨酸酶的作用下聚合成黑色素。
紫外线之所以能够影响黑色素的生成目前认为
A) 已在贮存中的中间体加速了它们的聚合能力。
B) 促进了络氨酸酶对络氨酸的作用。
C) 活化了已存在于黑色素细胞中的络氨酸酶。活化的标志是络氨酸酶结合了铜离子。
D) 刺激了黑素小体使其发育因而呈现体积增大。
E) 增进了黑素小体对黑色素生产的强度。
F) 促进了黑色素小体的扩散并从树状突中向角质细胞转移最多有36个角质细胞可接受黑色素小体。
20世纪90年代国外发现角盶细胞受中波紫外线照射后能产生内皮素。其中内皮素-1ET-1能促进黑色素细胞增殖提高络氨酸酶的活性和树状突的形成。此外它还分泌碱性成纤维细胞生长因子在中波紫外线的作用下促进黑色素小体形成。
另有发现紫外线作用于角盶细胞后还能促进其产生神经生长因子(bEGF)。神经生长因子有提高巨噬细胞和黑色素细胞树状突发育伸延的作用从而促进表皮内黑素颗粒的转移和扩散。 利用紫外线的这一促色素作用临床上可治疗白癜风等各种色素减退性或色素脱失性白斑具有良好的治疗效果。
4、促维生素D形成抗佝偻病作用维生素D是人体的重要物质如果人体缺乏维生素D将会导致钙、磷吸收减少血钙、血磷偏低成骨作用下降在儿童可出现佝偻病在成人则出现软骨病及骨质酥松。紫外线特别是中波紫外线具有促进维生素D合成、抗佝偻病的作用。人体的维生素D3原是人体代谢的自然产物由皮脂腺分泌于体表在角质层接受人工或天然紫外线照射后在紫外线的光化作用下直接生成维生素D3再由皮肤吸收重新进入体内入血流后进入肠壁促进肠粘膜对钙、磷的吸收并使血中钙质沉积于骨中。因此佝偻病是由于血钙降低所致但究其根本原因是维生素D缺乏钙磷吸收不良所致。然而对佝偻病患儿直接应用维生素D3治疗效果往往都不够理想大量、过量的服用维生素D不仅不会有很好的疗效甚至会带来一定的危险性。而应用波长300nm左右的中波紫外线照射效果是最好的。因此接受一定量的自然光照或全谱紫外线被认为是目前治疗佝偻病最好的治疗方法对成人的骨软化症及老年骨质疏松也有治疗作用。 今年的研究表明活化的维生素D3 具有重要的免疫调节作用和拟制肿瘤生长的作用还能增强单核细胞与巨噬细胞的吞噬功能和促进其细胞毒作用而在某些方面又起拟制作用因此维生素D3 具有多种免疫调节作用
近年来认为白癜风和银屑病的发病机制亦与磷钙代谢紊乱有关因此应用维生素D的衍化物钙泊三醇或钙泊三醇与紫外线照射相结合治疗白癜风与银屑病亦取得了可喜的进展。
5、免疫调节作用皮肤位于机体的最外层是机体的第一道屏障。也是机体最重要的免疫器官之一因而具有众多的免疫功能可产生多种免疫因子参与局部和全身的免疫调节过程。紫外线照射皮肤后可影响或改变机体的免疫功能。一般来说短时间小强度可提高机体的免疫力长时间大强度具有免疫拟制作用。有人认为紫外线照射皮肤产生的免疫调节作用可归纳为两点其一是影响可溶性介质的产生其二是调节细胞表面的受体。因而紫外线疗法是治疗许多免疫功能障碍的重要方法例如常见的皮肤顽症银屑病就呈现白细胞介素-2水平。紫外线疗法是目前治疗银屑病最有效的方法之一。
6、脱敏作用许多过敏性疾病是由于外来的内源性的过敏原所引起如内科的支气管哮喘皮肤科的湿疹、异位性皮炎、荨麻疹等。一定剂量的紫外线照射可改变机体对过敏原的反应性而产生脱过敏作用紫外线的脱敏作用是通过三个途径实现的一是紫外线照射可使组胺酶曾多从而中和引起过敏症状的祖组胺使过敏症状减弱或消失二是紫外线照射后产生了维生素D3而维生素D3能够调节钙、磷的代谢其中钙有良好的脱敏作用三是紫外线作用的早期提高了交感神经的兴奋性使之释放出一定量的肾上腺素肾上腺素不仅抵消了组胺的作用还能拟制组胺的生成。总之紫外线的脱敏作用是明显的是多因素促成的。一些急慢性过敏性皮肤病如荨麻疹、湿疹、异位性皮炎如果久治不愈不妨可采用紫外线疗法可收到意想不到的效果。
7、对神经功能的影响。紫外线具有调节高级中枢神经活动的作用。试验证明小剂量紫外线照射对高级中枢神经其兴奋作用大剂量照射则其拟制作用。紫外线照射后的脑电波也发生一定改变。我们知道白癜风、银屑病等皮肤顽疾常因精神因素而诱发发病后患者常伴有寝食不安等精神紧张和不良焦虑、悲哀等的情绪波动。因此白癜风和银屑病患者照射紫外线有利于调节中枢神经的平衡稳定不良的情绪波动有利于疾病的控制和康复。 紫外线对植物神经的功能活动也有影响开始表现为交感神经和副交感神经的张力增强随后紧张力减弱因此适量照射可使 失去平衡的植物神经功能逐渐恢复正常。另外紫外线对植物神经的作用也与照射的剂量有关一般认为低强度照射可以增强交感神经的功能大剂量则起拟制效应。临床上一般选取从颈后到腰骶脊柱的两侧作为投照区域。白癜风患者常伴有植物神经的功能紊乱主要表现为胆碱能神经的兴奋性增高病人常伴有全身或白斑部位的汗出异常或伴有手足多汗症白斑也常常表现为毛孔或汗孔周围的点状白斑这类病人采用药物治疗很困难我们在临床上应用紫外线光疗法常常收到非常好的效果为许多久治不愈的顽固病例解除了痛苦。
紫外线对周围神经特别是皮肤感受器的作用更为明显对周围神经早期呈兴奋性反应约1小时左右兴奋性开始降低。低强度照射能使表皮间的神经末梢纤维破坏、变性处于红斑区的神经纤维消失有的仅留有神经细胞的鞘胞在给予红斑剂量照射后红斑期内皮肤感觉的阈值降低红斑消退后皮肤的感觉阈值上升。临床上采用红斑量紫外线照射有明显的止痛、止痒作用。一些瘙痒性皮肤病如银屑病、湿疹、皮肤瘙痒症常因瘙痒而用手重力搔抓而搔抓又刺激了神经末梢感受器是其兴奋性增强瘙痒更重形成越痒越抓越抓越痒的恶性循环而应用适当强度的紫外线照射可以有效的降低中枢神经及末梢神经感受器的兴奋性减轻或消除瘙痒阻断病理变化的恶性循环而使皮肤损害逐渐消失。
8、 紫外线照射还可增强毛发生长力而治疗各种脱发病。
四、 紫外线疗法的适应症
红斑鳞屑性皮肤病如银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓。
色素减退性或脱失性疾病
如白癜风、白色糠疹以及各种原因引起的继发性白斑。
过敏性皮肤病如皮炎、湿疹、荨麻疹。
精神神经性皮肤病神经性皮炎、皮肤瘙痒症。
皮肤附属器疾病脂溢性皮炎、脱发。
皮肤真菌病如头癣、体癣、股癣、手足癣、花斑癣。
病毒性皮肤病单纯疱疹、带状疱疹。
球菌性皮肤病脓疱疹、毛囊炎、疖肿、痈等。
丹毒。
结缔组织病硬皮病。
五、 紫外线疗法在皮肤科的应用
临床上根据紫外线波长的不同将紫外线疗法分为光化学疗法、中波紫外线疗法两类。
一 光化学疗法
光化学疗法又称光敏疗法PUVA是指口服或外用光敏剂配合长波紫外线或日光照射使光敏剂受光后产生光化学反应而达到治疗目的的一种方法。我们前面已经将过长波紫外线的穿透力最强可穿透皮表皮仅小部分被表皮吸收而大部分透入真皮所以对皮肤的作用要比中波紫外线的作用为小仅在光敏物存在时才能引起皮肤反应。光化学疗法的紫外线波长为320-400nm以365nm为最适宜。常用的光敏剂为8-甲氧补骨脂素8-MOP。
1、 光化学疗法的治疗方法
光敏剂8-甲氧补骨脂素的应用分为内服法和外用法两种。
内服法全身光化疗指口服8-甲氧补骨脂素后照射紫外线或日光的方法适用于白斑面积大于体表面积20%的成人患者小于12岁的儿童患者不推荐使用。剂量以每公斤体重0.3-0.6毫克计算服药2小时候照射长波紫外线一般每周2-3次连续治疗3个月以上。开始照射时间1-5分钟以后根据耐受性逐渐地增加照射时间以达到白斑部位出现轻度红斑为度。 外涂法局部光化疗常用0.1-0.2%8-甲氧补骨脂溶液涂抹皮损处0.5-1小时后照射长波紫外线或日光。每日或隔日一次坚持治疗数月。一般初次照射时间为1-5分钟以后同样根据患者的耐受性急皮损部位的反应每次增加1至数分钟。外用法可避免内服药所引起的一些毒性反应。
2、 光化学疗法的作用机制
关于本疗法的作用机制尚不很清楚。一般认为使用补骨脂素类药物配合UVA照射皮肤后可引起皮肤细胞呈现两个相反的生物学效应一方面可引起皮肤的光毒反应可使DNA的合成及细胞的分裂受到抑制另一方面可使黑素细胞活性增高和数量增加。前者是治疗银屑病的主要机制后者是治疗白癜风的主要机制。
银屑病的病理基础是表皮细胞过度增生DNA合成速度快细胞更替周期比正常人缩短6倍因此在临床上常常看到红色的斑块上覆盖着多层银白色鳞屑。光化学疗法通过抑制表皮细胞DNA的合成使有丝分裂活动减少表皮增生减慢并逐渐趋向正常以达到皮疹消退的治疗效果。光化学疗法对寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型患者均适宜一般隔天照射一次1-2个月即可达到临床痊愈。根据文献报道光化学疗法治疗银屑病的痊愈率可达90.5%。病人在治愈后为防止复发需做巩固治疗其照射剂量维持在最后一次治疗剂量水平每周、隔周或三周治疗一次可降低银屑病的复发率。
白癜风是由于皮肤黑素细胞减少或缺乏而引起的色素脱失斑。采用光化学疗法治疗的原理为8-甲氧补骨脂素在光的作用下能够激活毛囊外根鞘无活性的黑素细胞促进黑素细胞的增殖上调络氨酸酶的活性并使还原型黑色素氧化为黑素促使其扩散使白斑处的色素逐渐恢复。
白癜风的发生系表皮黑素细胞遭到破坏所致但毛囊中的黑素细胞往往幸免。光化学疗法可使毛囊外根鞘中下部的无活性黑素细胞转变为有活性的、具有合成、分泌黑素功能的色素细胞并且进一步增殖向毛孔及毛孔周围的表皮移行从而在白斑的边缘或中心出现以毛孔为中心的色素沉着斑我们称为“色素岛”。色素岛最初如针头大小逐渐地扩大至米粒、绿豆大小个别病人可扩大到豌豆大小并且数目逐渐地增多相互融合最终完全覆盖白斑直到白斑消失。一般每周治疗2-3次20次为一个疗程。轻者1-2个疗程重者3-4个疗程多数可取得满意的疗效。根据国内文献报道光化学疗法治疗白癜风的总有效率可达80-92.5%。光化学疗法的效果与病程的长短、面积的大小、白斑的分布部位有关。一般来说病程短者易治病程长者难治面积小者易治面积大者难治暴露部位易治遮蔽部位难治。开始见效时间多在治疗3周至3个月内如果连续治疗3个月仍未见效者可以终止治疗改用其他疗法。
除以上银屑病与白癜风外光化学疗法还可用于治疗掌跖脓疱病、细菌性湿疹、异位性皮炎、带状疱疹、扁平苔藓、副银屑病与寻常型痤疮等病。
3、 光化学疗法的副作用 内服补骨脂素的不良反应最常见的是胃肠道反应如恶心、呕吐、食欲不振还可能发生白细胞减少、贫血及肝功能损害。这些不良反应如果能及时停药或减少服药剂量一般是可以避免的。此外补骨脂素可能导致眼损伤服药期间应注意保护眼睛免受紫外线损伤照射时及照射后24小时内应带防护眼镜。此外妊娠、哺乳期妇女及光敏者应禁用。
二 中波紫外线中波紫外线在皮肤光生物学中十分重要是紫外线生物活性最活跃的部分大部分为表皮所吸收因此中波紫外线疗法不需要服用光敏剂可避免光化学疗法口服补骨脂素所引起的副作用但是中波紫外线较长波紫外线更容易引起红斑反应。中波紫外线是治疗银屑病的有效疗法它可作为散发或泛发的较为严重患者的首选疗法对散在的斑块状银屑病治疗20次左右即可使皮损消退。用于白癜风等病的治疗亦有较好的效果。
近年来的研究表明311、312、313nm的窄谱中波紫外线NB-UVB是中波紫外线最有效的成分其对银屑病、白癜风等皮肤病的治疗效果与光化学疗法相当优于普通宽谱中波紫外线且副作用明显减少。在欧洲311nmUVB光疗已取代传统的宽谱UVB光疗并有值得瞩目的治疗效果和安全性。在国内也越来越多的用于银屑病、白癜风等皮肤病的治疗。
我们在临床上通过大量的病例总结体会到窄谱中波紫外线治疗白癜风、银屑病较普通中波紫外线和光化学疗法具有以下几方面优点
1、 见效快、疗程短
2、 无光敏及光毒性
3、 照射后皮肤瘙痒及干燥少
4、 长时间照射无过度角化
5、 皮损消退后与正常皮肤无显著差异
6、 色素恢复比较一致
7、 不必内服外用补骨脂素避免了补骨脂素的不良反应
8、 儿童患者及孕妇均可治疗拓宽了治疗的范围
9、 累积照射量小。
因此窄谱中波紫外线是治疗皮肤病的一种安全的有价值的选择其疗效是肯定的并且有它独特的优势。随着相关研究的进展和临床经验的积累其治疗机制将会进一步阐明临床治疗将会越来越完善成为一个重要方法而广泛应用于皮肤病的治疗。