周斌律师2021重点案例之三：错误出生纠纷鉴定与裁判
2022-06-05 18:41阅读：
案例提要：患儿张某某出生后被诊断遗传染色体病，面临终身残疾严重后果，父母将产前保健的医院诉至法庭，要求承担过错赔偿责任。周斌律师代理医方参加诉讼，通过鉴定听证、鉴定质证、鉴定人出庭作证，科学专业举证及发表辩论意见，赢得法庭及法官对【错误出生】特殊概念的认同理解，认定及判决由患方对【错误出生】后果自行承担主要责任……
第一章： 诊疗经过
2018-2-27原告唐某孕8+4周在被告医院处建卡及登记《第一次产前随访服务记录表》。
2018-3-30（13-2周）第二次产前检查，一般情况正常；次日（2018-3-31）《彩超诊断报告单》提示：1.宫内妊娠单活胎；2.胎儿NT测值增高（3.57mm）；3.建议到具有产前诊断资质的医院进一步检查确诊；4.建议产科咨询、复查。
2018-4-3，孕妇就诊某某市第一人民医院，采血样标本，送检具有产前诊断资质的某某市妇幼保健院做《高通量基因测序产前筛查胎儿染色体非整倍体（T21\T18\T13）》检测，2018-4-11《临床报告单》：未检测到三体异常。
2018-5-15（19+5周）第三次产检，一般情况正常。
2018-7-24（30周）第四次产检，一般情况正常；《超声医学影像报告单》提示：胎儿左侧侧脑
室增宽，建议复查。产检医师特别加注：省妇幼就诊。
2018-8-18、9-2、9-16、9-24（38+2）第五次—八次产检。
2018-9-26，孕妇主因“停经38-1周，规律腹憋4小时”入住被告妇科病房，于2018-9-26-8:38经阴道分娩一体重3650克的男婴，“新生儿无窒息，体表未见畸形，阿氏评分一分钟10分，羊水清，无脐带绕颈”。新生儿接受疾病筛查项目未发现异常。
2018-9-29，住院及分娩3日，产妇携子出院。
2020-3-31，患儿入住山西省儿童医院康复科，出院诊断：全面性发育落后；姿势异常；动脉导管未闭；染色体病。
第二章：司法鉴定
一、患方陈述观点：
（一）在多次的超声波影像报告提示异常的情况下，未给原告充分说明，导致患儿出生，侵犯了患儿的生育选择权，引发了高额的相关费用及损失；
（二）医方在产妇产检过程中，3月31日B超发现胎儿NT值增高，未建议患者进一步唐氏检查，也未建议患者进一步无创检查；
（三）根据法律规定，妊娠中晚期的B超检查人员应具备一定资质和条件，医方应出具相关证书证明其资质问题；
（四）根据区卫计局文件，被告应履行召回转诊高风险孕妇，医院根据产前筛查结果，于7天内迅速召回高风险孕妇，同时发放转诊单，并按规定将高风险孕妇转往产前诊断的机构进一步接受诊断；
（五）在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书。
二、医方陈述观点：
（一）我院是三级乙等妇幼医疗机构，没有产前诊断资质，在筛查中发现异常已告知患方赴上级医院进行检查诊断；
（二）我院产前保健已经及时发现异常，在孕13周早期发现NT值异常后已经及时告知患方到具有诊断资质的上级医院诊断；
（三）患方也接受医方告知及建议，到具有产前诊断资质的医院进行染色体专项检测，检查结果是未检测到三体异常；
（四）在孕23周四维超声排畸检查中发现多项异常征象时，再次明确告知到具有产前诊断资质的上级医院进一步检查及诊断；
（五）最终未实现产前诊断属不可抗力，遗传及染色体疾病上千种，目前医学科技水平只能检查确诊其中少部分疾病；
（六）患儿主要诊断为“全面性发育落后”，原因很多，诊断尚不确切，且目前患儿年幼病情不稳定，尚不具备鉴定时机。
三、司法鉴定意见：
（一）医疗过错：
产前多次超声影像学检查均提示存在异常，被鉴定人孕妇存在生产缺陷儿的高风险，医方虽然在超声影像学检查报告单上已提示转诊，但以现有材料记载：
医方并未具体落实转诊，存在不足；同时未对孕妇进行随访、回访并进行相应记录，存在不足；
另外，医方虽然建议孕妇去省妇幼保健医院就诊，但并无书面告知及签署知情同意书，并未向孕妇及其家属明确告知相关异常检查结果的意义和进一步产前诊断的必要性，未充分告知其存在胎儿缺陷的风险并提供专业建议，存在过错。
（二）因果关系：
针对产前超声筛查发现的胎儿异常或可疑异常，经治医师需要向孕产妇说明上述异常或可疑异常的意义，建议其进行有系统的、有针对性的检查，并提供影像学的诊断，对于在产前诊断筛查中怀疑存在染色体异常或提示高风险者，建议其通过有创或无创取样获得胎儿DNA样本以进行产前诊断。
综合医方诊疗行为、医方对被鉴定人诊疗过程中存在的过错、当地医疗条件、技术水平及被鉴定人自身因素、医从性等情况，综合分析认为：该医院对该孕妇的诊疗行为存在过错，其过错与患儿错误出生之间存在因果关系，原因力大小建议为次要原因。
被鉴定人患儿目前系“全面性发育落后、姿势异常、动脉导管未闭、染色体病”，产前检查主要是预防保健和诊断，该类医疗行为并不是引起新生儿缺陷的原因，医疗行为过错并不会直接造成新生儿的缺陷，故医方诊疗行为过错与被鉴定人王家涛先天性缺陷之间无明确因果关系。
四、质询鉴定人
医方不服“次要责任”鉴定意见，申请鉴定人出庭作证及接受质询，周斌律师就此发表了如下质询意见：
1.
关于【鉴定原则和方法】确认：依照最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（《解释》）第十六条（
对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。）及司法部令《司法鉴定程序通则》（《通则》）第二十三条（司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：…）本次发问人和鉴定人进一步确认：根据鉴定书【四、鉴定过程】之1.鉴定原则和方法（p6）本鉴定是依据《通则》《民法典》《解释》法律法规和《医疗护理技术操作常规》（《常规》）《临床技术操作规范》（《规范》）《临床诊疗指南》（《指南1》）《产前超声检查指南》（《指南2》）“相关要求进行司法鉴定”。
2.
关于“未见明显过错”认定确认：根据【五、分析说明】之（一）医方诊疗行为是否存在过错的第一段“…医方将超声影像学检查所发现的问题详细记录，并在报告单上书面告知被鉴定人到具有产前诊断资质的医院进一步检查确诊、行胎儿超声心动图检查或复查等，未见明显过错。”发问人与鉴定人对此无过错事实予以确认。
3.
关于过错之一“医方并未具体落实转诊”：发问人要求鉴定人说明做出该过错认定的规范依据，鉴定人回答依据《母婴保健法》【第三章孕产期保健】各条款规定。但是：（1）鉴定书【鉴定原则和方法】中并没有列举该法；（2）就其第十四条“医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。”第十六条“医师发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当提出医学意见。”被告医方都依法完成了。（3）第十七条、第十八条、第十九条，是“产前诊断”医院及医师职责，与被告“产前筛查”医院及医师无关，之后该章内第二十条至二十四条与鉴定争议事实无关。（4）最重要的是，该章内从14到24条，以及该法全部条款，恰恰就没有“转诊”二字及“转诊责任”任何规定，如何能作为认定“医方并未具体落实转诊”的过错责任依据？相反，根据第十四条最后的“育龄夫妻应当根据医师的医学意见采取相应的措施。”恰恰说明原告患方应当对“采取相应的措施”（包括但不限于转诊）自行承担责任。
4.
关于过错之二“建议…去省妇幼保健医院就诊，但并无书面告知及签署知情同意书，”：其一，有如上述2.关于“未见明显过错”认定确认中已经明确表述“…医方将超声影像学检查所发现的问题详细记录，并在报告单上书面告知被鉴定人到具有产前诊断资质的医院进一步检查确诊、行胎儿超声心动图检查或复查等，未见明显过错。”之后第二段又说“但并无书面告知”明显矛盾？其二，“建议…去省妇幼保健医院就诊”医生行使的是“建议权”，对此“签署知情同意书”的法律依据是什么？鉴定人仍然拿《母婴保健法》重弹旧调，而该法中没有任何“签署知情同意书”的说法。
5.
关于过错之三“并未向被鉴定人…告知相关异常检查结果的意义和进一步产前诊断的必要性，未充分告知其存在胎儿缺陷的风险并提供专业建议，存在过错。”发问人的问题是：做出这样的过错认定的事实依据是什么？鉴定人回答：这是一个双方争议，鉴定机构无法确认的问题，亦即，鉴定人承认以上两个“未告知”事实是没有被鉴定确认的，但是，已经作为认定被告医方“存在过错”的充分条件及依据了—这就是本次鉴定意见触及底线的问题了！
综上所述，通过鉴定人出庭作证，进一步证明了鉴定人做出本案关于医疗过错的鉴定意见没有事实与法规依据，“诊疗行为存在过错，其过错与患儿错误出生之间存在因果关系，原因力大小建议为次要原因。”鉴定意见不能成立，依法应当重新鉴定。
第四章：法庭裁判
2021-11-11
山西省晋中市某某区人民法院做出一审判决：本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，唐某受孕后选择在被告医院进行产前检查，被告在检查过程中对胎儿发育异常情况未特别告知原告胎儿可能出现的异常情况，故对胎儿的错误出生存在一定的因果关系。经北京某某司法鉴定所做出的司法鉴定意见认定：被告对原告的诊疗行为存在过错，其过错与患儿错误出生之间存在因果关系，原因力大小建议为次要原因；其过错与被鉴定人患儿先天缺陷之间无明确因果关系。……原告夫妇在未顾及本次生产前曾因胎儿存在先天缺陷而引产等因素，在所孕胎儿可能存在高危风险的情况下选择生育此胎，故对此次胎儿错误出生承担主要责任，责任划分比例为80%，被告医方对此次患儿错误出生承担20%的责任。……
一审判决后，医患双方均未提出上诉，执行结案。
