转发：糖皮质激素诱发糖尿病？
2023-12-27 14:38阅读：745
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糖尿病
类固醇性糖尿病
康皮质激素
药源性糖尿病
健康
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分类： 医生日志 |
糖皮质激素因其多种作用，被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗。但它是把双刃剑，在发挥作用的同时，也不可避免地会引起一些副作用，血糖异常便是其中常见的情况之一。一般说来，老年人、肥胖者、有糖尿病家族史者受影响较大。糖皮质激素引起血糖升高与剂量和疗程密切相关，剂量越大，应用时间越长，对糖代谢的损害也越严重。在应用糖皮质激素过程中，大约10%~40%的人会出现类固醇糖尿病，诱导糖尿病发生平均要6周左右。
临床案例
患者，男，72岁。因全身皮肤瘙痒到处医治无效，听信病友介绍，长期服用泼尼松片，根据病情每日20-30mg，顿服，3年来皮肤瘙痒未再复发。由于血压升高就医，体检：血压160/100
mmHg，满月脸，红光满面，肥胖，心肺腹无异常。早餐空腹血糖9.8
mmol/L,糖化血红蛋白8.2%。专家判断为糖皮质激素不良反应，建议逐渐减量至停用泼尼松，服用降压药。随访半年后血糖恢复正常，停用降压药
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后血压正常。
1.为什么糖皮质激素会引起糖尿病？
类固醇性糖尿病（SDM）作为糖代谢紊乱综合征的一种特殊类型，是由内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。
我们知道，糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，它对胰岛素降糖效应的拮抗是造成糖代谢的主要原因。具体而言，过量糖皮质激素导致糖耐量异常的机制包括：
（1）促进肝脏中的糖原异生（非糖物质转化成糖的过程）。
（2）抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，
（3）糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用。
（4） 糖皮质激素还造成胰岛细胞功能减退，使胰岛素分泌下降和释放减少。
综合以上，当人体内糖皮质激素过多时，例如应用大剂量外源性糖皮质激素，胰岛素的降糖作用会受到抑制，造成胰岛素抵抗，从而导致患者糖耐量异常受损，甚至诱发SDM。
2.糖皮质激素引起的糖尿病有何特点？
SDM在发病方式和临床表现方面与2型糖尿病差别不大，但SDM也有自身的一些特点：
（1）起病较快，既往没有糖尿病史的患者在糖皮质激素治疗后2~3周内就可以出现糖耐量异常。
（2）病情较轻，早期容易漏诊，症状不仅会被原发病症状所掩盖，还容易被误认为是糖皮质激素的不良反应，通常是在常规筛查血糖时才发现，并发酮症酸中毒少见。
（3）多以餐后血糖升高为主，尤其是下午睡前升高明显，而空腹血糖多在正常范围内或轻度升高，甚至出现低血糖。
（4）肾脏排糖阈值降低，血糖值和尿糖值不成比例。
（5）对胰岛素治疗反应不一，部分患者有胰岛素抵抗现象，应用胰岛素时需要比较大的剂量才可以有效控制血糖。
（6）停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，但也有部分患者无法恢复正常，这往往提示病情不可逆转。
3.SDM的诊断
SDM的诊断比较简单，患者既往无糖尿病史，在应用糖皮质激素的治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病诊断标准，就可以诊断为SDM。
需要注意的是，血糖升高变化与激素在体内的药效变化是一致的，这主要取决于激素的服药时间、种类以及用量。
由于SDM血糖升高也有自身特点，我们可以根据其特点，把握好患者血糖的监测时机。
上文提到过，SDM患者多以餐后血糖升高为主，尤其是下午睡前升高明显，而空腹血糖相对正常。
因此，对使用糖皮质激素的患者要同时注重餐前、餐后血糖的监测，尤其是午餐、晚餐前后，并进行多点监测，以避免漏诊。
3.SDM的治疗
由于SDM属于病因明确的继发性糖尿病，一旦诊断确立，首先是要考虑能不能在原发病病情允许的前提下，减量或停用糖皮质激素。
通常情况下，减量或停用糖皮质激素后，患者的胰岛素敏感性增加，胰岛B细胞功能逐渐恢复，高血糖可以渐渐减轻或消失。
对于血糖轻度升高的患者，有学者认为应该在血糖值超过正常范围后继续观察不少于2周，然后决定是否需要应用降糖药物，而这阶段可以先配合生活方式干预。
但是，如果单纯生活方式干预后血糖无法达标，或血糖＞10mmol/L，就要开始给予降糖药物治疗。
临床医生在选择药物治疗时，要参考患者的年龄、胖瘦、肝肾功能、有无并发症、血糖谱等多种因素，并根据具体情况，采取单一或联合用药。
胰岛素能拮抗糖皮质激素的作用，增加机体免疫能力，纠正体内代谢紊乱，防止感染，被认为是治疗SDM的首选药物。
根据胰岛素不同的种类和模式，最好以长效胰岛素+超短效的强化治疗为主，同时要加强患者的血糖监测，这样不仅能防止低血糖事件的发生，还能做到及时合理地调整胰岛素剂量。
至于口服降糖药的选择，任何种类的都可以用于SDM患者，不过基于噻唑烷二酮类和二甲双胍具有减轻胰岛素抵抗的作用，相比之下效果会更好。
由于噻唑烷二酮类发挥作用比较慢，那些只短期应用糖皮质激素的患者不宜使用，而对于长期糖皮质激素治疗者是不错的选择。
虽然SDM在临床工作中不如1、2型糖尿病常见，但SDM的高血糖如果不及时处理，不仅不利于患者原发病的控制，还容易并发各种感染，严重者甚至发生各种急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）。
所以临床各科医生，特别是非内分泌科医生，还是要对SDM多加关注。只有了解了SDM的发病规律、临床特点和诊治方法，才能更好、更安全、更合理地应用糖皮质激素。
通常情况下，大剂量糖皮质激素对血糖的影响是短暂、可逆的，多在停药后48小时明显减弱甚至消失。一旦误用或长期大量糖皮质激素引起糖尿病，首先需要停止使用激素，如果病情不允许的话，也是需要适量减少激素量，同时需要结合运动和饮食调理，少量多餐，减少脂肪和糖的摄入量，平时可以慢跑、游泳、健身加以锻炼。血糖得不到有效的控制，通常还是需要使用降糖药，一般以二甲双胍为首选。血糖控制稳定之后，大概2-4周后即可减量并逐渐撤停降糖药。若血糖未恢复正常，需要进一步治疗。
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