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段富津 国医大师（1930.12—2019.5）
段富津，第二届国医大师、首届国家级教学名师、黑龙江中医药大学终身教授，从事临床、教学与科研工作60余年，在治疗各种疑难杂症及慢性病方面积累了丰富的经验。他多年致力于方剂学科研及教学，并将个人对方剂学基本理论的独特理解运用到临床及教学中，收到了良好的效果，同时也培养了大批优秀的中医人才。本文结合段富津书稿，以及在给博士生讲授《古今名医方论》时所提到的用药思路以及部分医案，总结段富津的临床用药特点如下，以飨同仁。
以“力大者为君”的配伍理论
临床上，能决定处方中药药力大小的是开方者，而不是原方作者。因为只要改变药量就可以改变方剂的君臣佐使。段富津力倡“力大者为君”，认为药量是药力的标志，君臣佐使的核心是药力的大小。他认为药力是由药性、药量、配伍、用法等因素构成的，并提出药力判断公式：药力=药性+用量+配伍+用法，这一理论在临床使用中具有十分重要的意义，充实和完善了《内经》“主病之谓君”理论。
以葛花解酲汤为例，通过病例来理解段富津“力大为君”的方剂配伍理论。葛花解酲汤出自《内外伤辨惑论》，原方由葛花、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、豆蔻、青皮、橘红、木香、干姜、人参、白术、神曲组成，功效：分消酒湿，理气健脾，专治酒积，或呕吐，或泄泻痞塞，头痛，小便不利。虽然在或然证中有泄泻，然而此方通常都是作为解酒方使用。以下是段富津诊治的一则伤酒泄病案。
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葛花
鲁某，男，时年40岁。平素嗜酒，近一月饮啤酒后即泄泻，连续三四日方减。2天前复饮酒后泄泻又作，腹微痛，夜寐欠佳，舌淡红，苔白，微腻，脉缓。中医诊断：泄泻（伤酒泄），证属脾虚湿盛。
处方：葛花15克，茯苓30克，泽泻20克，砂仁15克，神曲15克，陈皮15克，木香10克，炙甘草15克，白豆蔻10克，7剂，水煎服，日1剂，水煎服。
二诊：泄泻止，疲乏无力，舌脉同前，上方加人参10克，继服7剂，调养善后。
按：汪昂《医方集解》曰：“葛花独入阳明，令湿热从肌肉而解；豆蔻、砂仁皆辛散解酒，故以为君。神曲解酒而化食。木香、干姜调气而温中。青皮、陈皮除痰而疏滞。二苓、泽泻能驱湿热从小便出。乃内外分消之剂”。段富津认为酒后泄泻不同于一般的酒后头昏、困倦，而是以湿盛为主，因此在方中加大了茯苓、泽泻的用量，利湿健脾，这也突出了他在方剂学中所讲的“力大者为君”的理论。二诊湿邪已去，泄泻已止，又因脾虚为本，故原方加人参10克。
守方加减，重视配伍
段富津临床十分重视方剂的配伍，随机抽取段富津2012年4~7月门诊处方240张（初诊120张，复诊120张），所诊治病种以胃脘痛、盗汗、呃逆、腰痛、中风、心悸、腹痛、痹证、咳嗽等内科疾病为主。我们发现，240张方中，每首方中药味在7~17味之间。其中，初诊120张处方单方药味在11~13味所占比例最高，占总例数63.8；复诊120张处方单方药味在12~15味所占比例较高，占总例数的72.5。综合两组数据来看，段富津临床遣方常选择的药味是在12~14味药左右，再根据病情有所增减。在120张复诊处方中，我们观察到，其中绝大部分是以初诊处方进行个别加减，完全改变初诊处方则很少。当然，准确的辨证是守方的前提。
从以上数据可以看出，段富津临床遣方的准确度较高。当归四逆汤为临床治疗血虚寒厥的常用方剂，加入吴茱萸、生姜后散寒之力更佳。以下是段富津用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减治疗一例血虚寒厥患者。
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当归
田某，女，时年55岁，2012年4月15日初诊。主诉手足不温10年余，刻下症见畏寒，腰冷痛，神疲乏力，健忘，闭经2年，脉沉无力。
处方：当归20克，桂枝15克，酒白芍15克，细辛5克，吴茱萸10克，黄芪30克，鹿角胶15克，鸡血藤25克，炙甘草15克，大枣8枚，生姜15克。7剂。日1剂，水煎服。
二诊：上方加仙茅15克，7剂。
三诊：患者诉胃凉重，生姜改为5克，炮姜10克，7剂。
四诊：患者诉胃凉减轻，仍觉腰以下凉，上方去桂枝加肉桂10克，7剂。
五诊：患者诉腿痛，加木瓜15克，狗脊15克，7剂。六诊，上方加熟地20克，调养善后。
按：本案为段富津门诊医案，病人面色黄，手足不温10年余，伴畏寒，腰冷痛。处方当归四逆加吴茱萸生姜汤加黄芪、鹿角胶。黄芪配当归补气养血；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血。段富津在临证遣方时非常注重药物的加减，三诊患者诉胃凉明显，则改生姜为炮姜。四诊腰以下凉明显，改桂枝为肉桂。善后方则以原方加熟地养血以治血虚。
精简药味，选药精炼
段富津临证选药精炼体现在，他仔细研究原方选药的特点，如果是必须用的药则不改动，该有的一定要用。李东垣《脾胃论》的补中益气汤：黄芪（劳役病热甚者一钱），炙甘草（以上各五分），人参（去芦），升麻，柴胡，橘皮，当归身（酒洗），白术（以上各三分）。按照原书的剂量，方中“须用黄芪最多”，量为“五分”，“劳役病热甚者一钱”，他药各用“三分”。段富津在讲授本方时提出在有以下三种情况时，以黄芪为君药：1、表虚自汗明显时，以黄芪为君，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；2、黄芪补气升阳举陷，作用优于人参，当有气虚下陷之症时，则重用黄芪；3、伴有水湿症时，应以黄芪为君。段富津常讲，学习古圣先贤之方，不仅要有扎实的古文功底，还要熟悉历史，循经溯源，辅以高尚的医德，才能在医途上走得更远。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2019年5月17日第五版，黑龙江省中医药科学院 吕波、刘娜】
转自 广东中医药

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