人格解体的病因和治疗
2012-02-14 10:52阅读：
当面临不可承受的急性应激因素时，机体采取一种保护性抑制反应，表现为被罩住感，而罩住感可解释
⑴对外界的隔离感；⑵对躯体的隔离感；⑶对情感的隔离感[1]，即人格解体。
人格解体（Depersonalization）译作自我感缺失，则与隔离感意义较贴近，这里综述自我感缺失障碍的定位、
定性、治疗和影响因素。
一．定位
㈠ 两兴奋
⒈前额皮质兴奋：杏仁核激动扣带回前部皮质，杏仁核和扣带回前部皮质均可激活下丘脑，引起自律性
唤醒。应激性生活事件或严重焦虑通过激动左前额皮质内侧而抑制杏仁核，依次抑制扣带回前部皮质和
下丘脑，导致自律性减退。应激性生活事件或严重焦虑激动右前额皮质内侧，引起注意增强，伴感觉的
动力减退，表现非真实感或隔离感[2]。
⒉角回兴奋：角回位于颞、顶连接处，给8例自我感缺失障碍病人和正常对照者执行语言记忆任务，正
电子发射计算机扫描发现，右顶叶的角回代谢增加与自我感缺失强度呈正相关（γ=0.7）[3]。角回活
性增加者体验不到运动感，或体验到外在力量控制自己的运动。
当自我感缺失病人从事不情愿的脑力劳动，应激和负性情感时，兴奋前额皮质和角回，加重自我感缺失
症状，当氯硝西泮抑制前额皮质和角回时，治疗自我感缺失症状。
㈡ 三抑制
⒈抑制脑岛：⑴脑岛能综合内脏感觉、躯体感觉、听觉和味觉信号，引起感觉反应，抑制脑岛则引起内
脏感觉、躯体感觉、听觉和味觉减退；⑵脑岛能综合中枢认知过程与外周自律反应，当脑岛抑制时，认
知过程和自律反应减退[3]；⑶脑岛前部为情感体验区，当脑岛前部抑制时，情感体验减退，表现情感
麻木；⑷脑岛后部能感受自己的运动，当脑岛后部抑制时，就感受不到自己在运动，而感到是观察另一
个人在运动[3]。
⒉抑制杏仁核：杏仁核激活使回忆伴随情感体验，当杏仁核抑制时，回忆就缺乏情感体验[3]，即第三
者视角回忆。
⒊抑制海马：给10例自我感缺失障碍病人和
健康对照者做一项情感性记忆测验，对照者能激活许多与情
感有关的脑区，包括海马，引起情感反应和生动回忆，而自我感缺失者则不能激活这些脑区，引起情感
麻木和记忆遥远感。
因为脑岛、杏仁核和海马的抑制引起自我感缺失，当促进这三区兴奋（如剧烈运动）或维持正常兴奋（
如休息后、愉快、心境放松和春光明媚）时，能减轻自我感缺失，用促兴奋药如瑞波西汀和拉莫三嗪兴
奋这三区，治疗自我感缺失有效；而抑制这三区兴奋时（如疲劳、天阴、反复做高强度电休克后），则
加重症状，当氯硝西泮抑制这三区时，恶化自我感缺失。
㈢一中断
自发性情感反应能引起熟悉感，Capgras综合征（替身综合征）病人在感知别人的面容时，不伴自发性
情感反应，熟悉感丧失，病人识别亲人没有问题，但他们宣称，这个人不是真的亲戚，而是冒名顶替者
。自我感缺失也有熟悉感丧失，但有自知力，如果对环境的熟悉感丧失，则引起旧事如新症[3]。熟悉
感丧失是颞叶中部与边缘系统的联系中断所致。
二．定性
⒈
5-HT2A和5-HT2C受体↑：Simeon双盲安慰剂对照试验给67例受试者服5-HT2A和5-HT2C受体部分激动
剂m-氯苯哌嗪[4]， 18%的受试者引起自我感缺失或非现实感，但m-氯苯哌嗪本身可引起惊恐发作，而
惊恐发作又可诱发自我感缺失，两者相关性高达0.7，故m-氯苯哌嗪引起的自我感缺失是激动5-HT2A和
5-HT2C受体的直接效应，还是通过致惊恐发作引发的效应，尚不清楚[5]。从这个角度讲，曲唑酮可代
谢为m-氯苯哌嗪，自然不宜用于自我感缺失。另外，安慰剂对照试验也表明，强效5-HT2A/1A受体激动
剂赛洛西宾（psilocybin）也可依赖于剂量引起自我感缺失。
⒉γ-氨基丁酸（GABA）改变：喻东山（2011）遇到2例自我感缺失病人，1例是41岁男性， 饮酒后加重
，服阿普唑仑0.4mg后同样加重；另1例是45岁女性，饮酒后改善，服氯硝西泮0.5mg后同样改善。因为
酒精增加神经元Cl-内流速度，苯二氮卓类药物（BZDs）增加GABAA受体Cl-通道打开频度，两者均增加
神经元内Cl-浓度，抑制神经元，故临床结果类似。这可解释，自我感缺失用酒精加重者，服BZDs也加
重；用酒精减轻者，服BZDs也减轻。这样，酒精对自我感缺失的效应，可预测BZDs对自我感缺失的效应
。
⒊谷氨酸↑：不足麻醉量的开他敏（大街上的特种K药）阻断N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体，增加
谷氨酸释放，激动非NMDA的谷氨酸受体，引起感觉隔层感和情感麻木。大麻阻断NMDA受体，增加谷氨酸
释放，健康受试者吸大麻烟，62%的引起自我感缺失，半小时后达峰值，2小时后回基线 [5]。拉莫三嗪
抑制谷氨酸释放，衰减这种感觉隔层感和情感麻木。
⒋阿片↑：应激性生活事件可引起压垮性或瓦解性焦虑，激活内源性阿片系统，摄入大麻和致幻剂增加
外源性阿片系统，激动阿片的κ（音：卡巴）受体，引起自我感缺失-非现实感[2]。证据是：选择性κ
受体激动剂鼠尾草属能引起急性自我感缺失，κ受体激动剂伊那朵林能引起“纯”自我感缺失综合征
[4]。相反，阿片拮抗剂纳络酮或纳曲酮治疗自我感缺失有效。
三．药物治疗的文献报告
⒈5-羟色胺（5-HT）能抗抑郁药：一项双盲研究给54例美国精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）
自我感缺失障碍病人服氟西汀10～60mg/d，结果不比安慰剂更有效，如共患抑郁或焦虑障碍，则倾向比
安慰剂有效。Hollander等给8例自我感缺失病人服选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）20～60mg/d，如果
共患严重的焦虑障碍或强迫障碍，则治疗自我感缺失效果较好，改善焦虑与改善自我感缺失相关联。
Hollander等认为，这不是真的改善自我感缺失，而是稍稍减轻了对自我感缺失的关注，或稍稍减轻了
自我感缺失引起的麻烦[5]。差不多所有5-HT回收抑制剂如氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰都已尝试治疗
自我感缺失，但无证据表明，这些药物对自我感缺失真正有效[2]。
Simeon等给8例自我感缺失障碍病人用8周双盲交叉试验，比较氯丙咪嗪300mg/d与去甲丙咪嗪的功效，7
例完成氯丙咪嗪试验，仅2例显效[5]。总之， 单用SSRIs或氯丙咪嗪不适合治疗自我感缺失障碍。只是
当自我感缺失伴突出的焦虑和抑郁症状时，SSRIs或氯丙咪嗪才能改善病人对自我感缺失的耐受性。
⒉拉莫三嗪：Sierra做了一项小型双盲交叉安慰剂对照试验，给9例自我感缺失障碍病人单服拉莫三嗪
250mg/d，结果无效。但2项开放标签试验发现，当拉莫三嗪50～800mg/d加入SSRIs治疗时，50%～70%的
自我感缺失障碍病人有不同程度改善，提示拉莫三嗪不能单独起效，而是作为SSRIs添加剂起效[5]。我
们的临床经验表明， 3例单用拉莫三嗪的自我感缺失病人有部分改善，其中两例治疗数周后倾向疗效减
退。
⒊氯硝西泮：Stein等（1989）给1例自我感缺失障碍病人单盲交叉服氯硝西泮0.75mg/d和卡马西平
1200mg/d，结果发现，氯硝西泮而非卡马西平戏剧性改善自我感缺失。Sachder（2002）给1例自我感缺
失障碍病人服氯硝西泮3mg/d加西酞普兰30mg/d，大幅改善自我感缺失 [5]。
⒋阿片受体拮抗剂：Nuller等（2001）单盲安慰剂对照研究给14例自我感缺失障碍病人一次到几次静脉
注射纳洛酮（总量1.6～10mg）,结果发现，71%的病人显著减轻自我感缺失。纳曲酮比纳洛酮的生物利
用度更不可靠，经肝首过代谢后仅5%～12%的药物进入循环[5]。Simeon和Knutelska(2005)给14例自我
感缺失障碍病人服纳曲酮100～250mg，3个分离量表评定发现，自我感缺失严重度平均改善30%[5]。
⒌莫达芬尼：注意减退、警醒不足和思睡突出的自我感缺失病人对兴奋剂（如莫达芬尼）可能有效[5]
。理论上讲，这种病人用氯硝西泮可能加重。
⒍抗精神病药：一般认为，典型和不典型抗精神病药对自我感缺失无效[4]。Di Mochels等（2004）报
告，1例年轻精神分裂症病人用奥氮平和西酞普兰治疗，显著改善自我感缺失症状，推测这两药有药效
学相互作用 [2]。个案报告，奎硫平改善自我感缺失障碍的情感麻木有效[6]，可能与其抗焦虑和抗抑
郁效应有关。
四．药物治疗的佚事经验
⒈拟NE能药物：喻东山的临床佚事经验表明，文拉法辛治疗自我感缺失效果比SSRIs好，改善自我感缺
失40%左右，主要是改善触觉迟钝，增加皮肤灵敏度。机制可能是：文拉法辛通过拟NE能抵消了内源性
阿片系统的抑制效应，激活边缘系统。度洛西汀拟NE能比文拉法辛强，治疗自我感缺失理论上效果更好
，但佚事经验表明，度洛西汀不如文拉法辛有效，且耐受性差。瑞波西汀选择性增加NE能，增加警醒度
，喻东山发现2例病程10年以上的自我感缺失障碍病人，服瑞波西汀显效，找到了“精神上的我”，但
另1例社交恐怖症引起的自我感缺失女性，服瑞波西汀无效。丙咪嗪拟NE能，对1例阻滞性抑郁症男性伴
发的全身躯体感减退2周起效，思维感减退3周起效。
⒉拟多巴胺（DA）能药物： 1例自我感缺失男性服文拉法辛112.5mg/d联合瑞波西汀8mg/d，找到了“精
神上的我”，加服DA受体部分激动剂溴隐亭，渐增至2.5mg一日三次，“精神上的我”增强，有思维感
，愉快感，兴趣感，手脚有力，但读书（尤其是电子书）时， 20分钟就觉得精疲力竭，有煤油烧尽感
，停文拉法辛112.5mg/d，加服DA和NE双回收抑制剂安非他酮75mg/早，读书40～50分钟不嫌累，但因头
痛和恶心， 4天就被迫停药。
⒊其他：⑴人参：喻东山（2011）发现1例自我感缺失障碍女性，喝人参后真实感改善80%，但1～2小时
后效果逐渐消退，总疗效持续共3～4小时；口含西洋参1片后能改善20%～30%，持续数小时疗效消退；
⑵脑复康：喻东山（2011）发现1例自我感缺失女性，服脑复康1.2g/早改善50%。但效果不稳定，时好
时坏。
五．反复经颅磁刺激
⒈高频刺激：Jimenez-Genchi(2004)报告：1例自我感缺失障碍病人用高频反复经颅磁刺激左前额皮质
背外侧部，治疗6次，改善自我感缺失28%[2]。
⒉低频刺激： Blanke等（2005）证明，健康志愿者自己想像“灵魂出窍体验”时，两侧颞-顶联结处（
角回）激活，单脉冲经颅磁刺激颞-顶联结处，能减少“灵魂出窍”体验。Mantovani等（2011）开放标
签给12例自我感缺失障碍病人用重复低频经颅磁刺激右颞-顶联结处（角回），治疗3周，一半病人改善
自我感缺失。
六．心理治疗
⒈解释疾病性质：自我感缺失可引起继发性焦虑，害怕发展成“精神病”，因此，告诉病人自我感缺失
的疾病性质，可减轻病人的痛苦 [4]。
⒉注意训练：童年期情感虐待/忽视与（外界）注意高度负相关，即情感虐待/忽视损害了（外界）注意
力的发育[7]。自我感缺失严重度也与（外界）注意呈高度负相关，即（外界）注意力越低，自我感缺
失越重，故童年虐待/忽视通过损害（外界）注意力发育而引起成年自我感缺失。注意训练就是不加判
断的给予（外界）注意，通过提高（外界）注意维持能力改善自我感缺失 [7]。但总的看来，心理治疗
不能特异性地减轻自我感缺失症状 [7]。
七．影响因素
⒈减轻因素：⑴剧烈运动：闭目猛摇头，自我感缺失一过性好转（持续半分钟），随之恢复原样；剧烈
锻炼后，可持续好转0.5～1小时；体力劳动也减轻症状；⑵良好睡眠和休息后减轻症状；⑶无应激：如
愉快的人际交流、处于舒适的人群和性兴奋时减轻症状；⑷心境放松：热水洗头和按摩暂时减轻症状
；⑸气候和气温：春光明媚和气温升高时减轻症状。
⒉加重因素：⑴脑力劳动：不情愿的脑力劳动加重，关注自我感缺失时加重；⑵睡眠剥夺和疲劳时加重
；⑶应激：如威胁性社交互动、处于不舒适的人群和不熟悉的新环境时加重；⑷负性情感：抑郁、焦虑
、惊恐、孤独和被拒绝时加重；⑸气候和气温：阴暗和天阴时加重，降温头3～4天内加重。高血压和偏
头痛时加重；⑹好幻想和专注：当自我感缺失障碍时，负性想象内容恶化生活质量[8]。专注负性情感
或内部刺激（如内感觉减退）恶化自我感缺失 [8]。
人格解体的诊断和鉴别诊断
人格解体（Depersonalization）的定义是对自我心理过程和躯体的感觉不真实，对外界的感觉不真实
，“精神上的我”（灵魂）与我的心理过程、躯体及外界相分离，故Depersonalization译作自我感缺
失更贴近定义。这里叙述自我感缺失的诊断和鉴别诊断。
一．原发性自我感缺失
㈠诊断标准
原发性自我感缺失又称自我感缺失障碍，美国精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ，APA，1994）
的自我感缺失障碍诊断标准有四条。
A 持续和反复发作的分离感体验，好像自己是一个外在的观察者，在观察自己的心理过程或躯体（例如
，自己好像生活在梦中）。
B在体验自我感缺失期间，现实检验能力完整。
C 自我感缺失引起有临床意义的痛苦，损害社交和职业等其他重要功能。
D 自我感缺失不是发生在另一种精神障碍期间，如精神分裂症、惊恐障碍、急性应激障碍或另一种分离
障碍，也不是由物质（如一种滥用药物）、药物治疗或内科疾病（如颞叶癫痫）所引起。
其中A是症状标准，B是有自知力，C是严重度标准，D 是排除标准。注意：这里没有病程标准。因为在
极端危险的应激或疲劳境遇下，健康人也可发作自我感缺失，只是时间短暂而已。故认为，自我感缺失
障碍至少应有2周病程，不足2周的就达不到“障碍”标准。
㈡病程
⒈促发因素：多数自我感缺失障碍病人由急性应激因素、睡眠剥夺或疲劳触发，一旦发作，症状多固定
下来，有的开始还是早重晚轻节律，以后就呈持续病程。许多病人就诊时，病程已达十几年。
⒉严重度：女性比男性的自我感缺失症状为重，估计女性有较重的创伤应激史，抑郁和焦虑症状较重，
从而恶化了自我感缺失症状[1]。
⒋功能损害：自我感缺失主观高度痛苦，可引起休学，工作能力下降，长期病休，甚至完全残疾。可通
过自伤来寻求触觉，找不到“精神上的我”时会想到自杀，反复治疗无效者可引起继发性抑郁。
二．继发性自我感缺失
继发性自我感缺失是由其他精神疾病、物质、药物治疗和内科疾病（如癫痫、偏头痛和脑外伤[2]）所
引起， 而精神疾病伴发自我感缺失常意味着原发病较重，预后较差 [3]。
㈠焦虑障碍
伴比不伴自我感缺失的焦虑障碍症状重[4]、主观健康感差，工作能力低，目前用心理治疗和精神药物
治疗的率高[5]，预后差。自我感缺失与焦虑的共患率高达41%～64%。
⒈惊恐障碍：伴比不伴自我感缺失的惊恐障碍病人惊恐发作早，症状重，回避行为多，场所恐怖重，共
患率高[6]，特别是与抑郁症和人格障碍的共患率高[6]。
⒉社交恐怖症：社交恐怖症关注自己的作为，自我感缺失障碍关注自己的感受；内向与自我感缺失有联
系，内向是一种社交回避，社交回避与羞耻感相关联，而羞耻感类似社交恐怖症[4]。故“关注自己”
和“内向”将自我感缺失与社交恐怖症联系起来。自我感缺失的非现实感客观上保护了病人不去体验社
交恐怖。病人诉：“每当社交恐怖发作时，非现实感立即加重，自己好像立即就躲了进去”。
人格解体的病因和治疗 ⒊创伤后应激障碍：
Bremner等（1993）调查了55例参加过越南战争且分离症状重的美国老兵，发现创
伤前后出现自我感缺失者更易感创伤后应激症状。
㈡心境障碍
⒈单相抑郁症：自我感缺失与抑郁障碍共患率高达1/3～2/3[7]。单相抑郁症病人的自我感缺失率在开
业诊所的病人最低（4%），门诊病人稍高（28%），住院病人最高（60%），提示抑郁较重与自我感缺失
相关联。伴比不伴自我感缺失的抑郁症持续时间长，主观健康感差，工作能力差，目前用心理治疗和精
神药物的率高[5]，抗抑郁药更难治，电休克和睡眠剥夺治疗效果差 [8]。
⒉双相障碍：双相障碍如伴自我感缺失，通常提示有阈值下惊恐症状，即为焦虑性抑郁症，这种病人家
族情感障碍率高[6]，起病年龄小，抑郁重，自杀观念多，疗效差。如果是躁狂伴发的自我感缺失，可
能有颞叶功能障碍。
㈢其他精神疾病
⒈精神分裂症：3个研究调查了精神分裂症病人伴发的自我感缺失，均报告自我感缺失率在门诊和开业
诊所的病人为低（6.9%），在住院病人为高（36%），提示伴比不伴自我感缺失的精神分裂症病情重。
⒉自伤：自伤病人常报告自我感缺失，当他们自伤时，疼痛体验降低或缺失[9]。如一位精神分裂症男
性，在暴怒状态下，右手持刀猛砍左前臂数刀，白骨都露出来，但病人不觉得痛。
⒊精力耗尽（Burnout）：是由自我感缺失、情感枯竭和低个人成就感构成的综合征，医生在各个训练
和实践阶段常见精力耗尽，精力耗尽可降低工作能力，引起医疗差错和移情减退[10]。
㈣物质和药物治疗
酒精、咖啡因、致幻剂（包括麦角酸二乙胺）、抗精神病药（包括氟奋乃静）、氟西汀、卡马西平、抗
焦虑药（包括苯二氮卓类药物和硫喷妥钠）、吲哚美辛、大麻（四氢大麻酚）、抗组胺药、m-氯苯哌嗪
、美替拉酮和米诺环素均可引起自我感缺失[11]。一些病人是在中毒期间引起自我感缺失，这种自我感
缺失随时间推移多数改善，少数恶化，常表现知觉症状，特别是视觉症状，如非现实感，较少损害精神
感（如情感麻木）和内感觉（如躯体像不属于自己一样）[1]；另一些病人是开始反复担心药物是否会
引起脑损害或其他严重不良反应，数小时或数天后出现自我感缺失 [12]，这是对焦虑的非特异性反应
。
⒈氟西汀：假设5-羟色胺（5-HT）受体超敏可引起自我感缺失，证据是：Hollander等给病人短期服氟
西汀，引起自我感缺失。他们推测，长期服5-HT回收抑制剂引起5-HT受体低敏[11]，会改善自我感缺失 。
⒉酒精：1例23岁男性描述饮酒反复引起自我感缺失发作，当发作时，脑电图记录到异常慢波，发作缓
解后，脑电图趋于正常 [11]，提示为代谢性脑病。
⒊咖啡因：Stein等描述1例有6年自我感缺失障碍史的28岁女性，服咖啡因恶化自我感缺失，这种感受
与惊恐障碍的自我感缺失感受一致。因为咖啡因也能恶化惊恐障碍，故推测，自我感缺失障碍与惊恐障
碍的共同基础是中枢神经系统过度兴奋[11]。
⒋大麻：大麻与自我感缺失症状不是简单的线性关系，多数病人在大麻急性中毒期间和之后不久出现自
我感缺失，常有闪光体验[12] ，推测此时脑唤醒水平增加[11]；罕见中断大麻后，才出现自我感缺失
，且症状持续下去。
㈤内科疾病
⒈颞叶癫痫：Penfield等在癫痫外科手术期间，用电刺激非优势半球的颞叶皮质，病人报告有非现实感
[2]。故推测，颞叶功能障碍可引起发作性非现实感 [2]。颞叶癫痫病人可发作“梦样状态”，表现为
梦样感和旧事如新症[2]。
⒉偏头痛：Baker等报告， 204例自我感缺失障碍病人31%的有偏头痛史，其中1/3的病人相信，偏头痛
发作与自我感缺失相关联[13]。偏头痛先兆症状可伴有自我感缺失和非现实感，病人常不主动诉说这些
先兆症状。也有反复发作偏头痛先兆症状但无偏头痛发作的病人，表现发作性自我感缺失。偏头痛与自
我感缺失的共同基础可能是谷氨酸能活性亢进，拉莫三嗪抑制谷氨酸释放，既治疗偏头痛的先兆症状，
也减轻开他敏通过激动谷氨酸释放引起的自我感缺失症状[13]。
三．鉴别诊断
㈠精神分裂症
⒈隔层感：精神分裂症的自我感缺失多不固定，像有一层完全不透明的东西（布或纸）将自己与外界隔
开；而抑郁症的自我感缺失较固定，像有一层半透明或透明的东西（纱布或玻璃罩）将自己与外界隔开
。
⒉感知综合障碍：精神分裂症经常见到感知综合障碍（躯体局部大小变化，看事物失去立体感），这些
描述肯定，无自知力。我们认为，自我感缺失障碍无感知综合障碍，但许多作者认为有，如有的话，病
人对感知综合障碍的描述不肯定，常用“好像”这个词，有自知力[14]。
⒊妄想：自我感缺失常用“好像”这个词描述，例如：“我的说话和动作好像不受意志控制”，病人对
这种体验有自知力，故不是妄想；如果描述肯定，无自知力，则为影响妄想。
⒋情感麻木：自我感缺失障碍主诉情感麻木，但情感表达方式正常；精神分裂症也可主诉情感麻木，但
情感表达方式枯竭[14]。
⒌情感淡漠：自我感缺失病人的情感麻木主观感受不到情感反应，但客观上看有情感反应 [14]，他们
能自我察觉，有主诉，并为此而着急；而情感淡漠无论从主观还是从客观上看，均无情感反应，他们不
自我察觉，无主诉，不着急。
⒍Capgras综合征： 自我感缺失病人能体验到类Capgras综合征的非妄想版本，例如：“我看到父母，
知道他们是谁，但同时感到他们不一样了，好像他们是我实际不认识的人”，病人对这种感受有自知力
；而Capgras综合征对这种感受无自知力，并作出妄想性解释 [14]：“他是冒名顶替者，是来害我的”
。
㈡其他
⒈颞叶癫痫：自我感缺失障碍的自我感缺失症状呈持续性，虽有波动，但总体较平稳；而颞叶癫痫病人
的自我感缺失症状是发作性的[15]。自我感缺失障碍比颞叶癫痫认可更多的自我感缺失症状[15]。
⒉快感缺失：情感麻木不能体验所有情感感受，包括愉快和不愉快的感受；而快感缺失仅不能体验愉快
的感受 [8]。情感麻木是感觉-边缘联系中断所致[8]；而快感缺失是中脑-边缘多巴胺犒赏通路联系中
断所致。
⒊Cotard综合征：自我感缺失障碍对症状有自知力，故不是妄想；而Cotard综合征对症状无自知力，故
为否定妄想。
人格解体与感觉减退
人格解体是体验不到自己，非现实感是体验不到周围环境（即非现实感）[1]，广义的人格解体则包括
两者。人格解体综合征最主要的特征是自己与现实分离（疏远感和非现实感）、与躯体分离（机器人样
感觉、自我观察感）[2]、与情感分离（情感缺失），另一主要特征是病人有自知力[3]。Cotard综合征
其实也是人格解体样症状，只是无自知力，故成为否定妄想。南京脑科医院精神科喻东山
一．概述
⒈翻译： Depersonalization过去译作人格解体，这个译法难以让人望文生义。相反，
Depersonalization的动词形式是depersonalize，“新英汉字典”译成“使失去个人自我感”，故
depersonalization可译成“自我感缺失”，与人格解体的定义较贴切，易理解。
⒉不是意识障碍：自我感缺失属于认识（aware）障碍，与意识(conscious)障碍（如谵妄）不同，表现
在无定向障碍，有自知力，病程可长达数十年，是功能性疾病。过去把aware译成意识，与conscious等
同，不妥。不等同不意味着无相同之处，如梦样状态和记忆障碍是认识障碍与意识障碍的相同之处。
⒊是感觉减退：自我感缺失表现为语言前水平的自我认识广泛破坏，所谓语言前水平，就是有不可表达
性质，病人常用“好像”这个词来批评自己描述的适当性，而不是批评自己体验的真实性[4]；自我认
识广泛破坏是以广泛感觉减退为基础的，感觉减退就感到模糊，模糊就有距离感，有距离感可描述为分
离感，故自我感缺失又是一种广泛的分离体验[1]，这种分离体验均等地影响各个方面。
⒋归入分离性障碍？分离性障碍是由应激或创伤引起，如分离性遗忘、分离性神游症和分离性身份障碍
，但自我感缺失有27%～49%的发作与应激无关；分离性障碍无自知力，而自我感缺失有自知力，故自我
感缺失归入分离障碍尚有争议，有人认为应归入焦虑和心境障碍 [5]，DSM-Ⅳ将之归为分离障碍，而
ICD-10将之归为神经症。
二．患病率
⒈一过性自我感缺失：Hunter等（2004）调查证明，普通人群在应激、疲劳或药物作用下常见一过性自
我感缺失，仅持续几分钟[6]，其终生患病率高达26%～74%，随机选择1008例成人电话会谈，询问1年来
的自我感缺失和非现实感，结果发现，19%的有自我感缺失，14%的有非现实感，23%的两者皆有[7]，以
女性（差异比=1.93）、慢性疼痛（差异比=2.96）、家庭收入低、目前生活无伴侣[8]、不定期去教堂
做礼拜（差异比=1.18）、个人主义者、童年期受情感虐待和父母灾难性过度保护行为者发生率高[7]，
而年龄增加（差异比=0.73）和有工作者（差异比=0.58）发生率低[7]。
⒉自我感缺失综合征：在精神科病人，自我感缺失率高达40%～80%，其中创伤后应激障碍为30%，抑郁
症为60%，惊恐障碍为80%，精神分裂症为23%～66%[3]，躯体形式障碍为7.5%[7]。在神经科病人，自我
感缺失可见于颞叶癫痫和偏头痛[6]。
⒊自我感缺失障碍：普通人群的自我感缺失障碍患病率1%～2%[7]，类似精神分裂症、情感性精神病或
强迫症的患病率[7]。该病临床上诊断严重不足，原因是临床医生对该病不够熟悉，病人不愿暴露症状
，医生倾向把自我感缺失障碍诊断为抑郁症、焦虑症或应激反应，并觉得自我感缺失无有效治疗方法
[9]。本文从从外感觉、内感觉和精神感觉减退或缺失分别描述自我感缺失的分离体验 [1]，目的是理
顺自我感缺失的症状脉络。
三．外感觉减退
⒈梦样感：病人感到像生活在梦里。轻则看东西尚清楚，只是有恍惚感；重则看东西模糊，像醉酒或起
夜时那种朦胧感，周围景色暗淡，似乎没完全醒来[4]。
⒉隔层感：病人与外界有隔一层的感觉。病人形容自己生活一个在玻璃罩里，与外界隔一层膜，该膜有
描述在脑中，有描述在感官与外界之间。病人还用生活在“水泡”里、通过照相机镜头看世界、与外界
隔一层雾或面纱来形容这种隔层感[4]。此时，病人对外界的视、听、嗅、味、触和痛觉均有隔层感。
如看事物有层罩子挡着；听声音有遥远感，自己说话声音很大，但听上去很小；嗅觉敏感度缺失；味觉
没以前灵敏，吃东西没以前那么有味；摸外面东西感觉不清晰，病人甚至叫家人用鞭子抽腿，自己用钉
子划腿，试图刺激神经觉醒；痛觉缺失，以前爬楼后腰酸，现在爬楼腰酸减轻。如果不主动询问，病人
通常只主诉视觉隔层感，说明视觉隔层感对病人的影响最大，病人说先出现梦样感，后发展为隔层感，
说明隔层感比梦样感为重，对周围环境的梦样感和隔层感统称非现实感。
由于有隔层感，病人对外界有疏远感或分离感。由于视、听、嗅、味、触和痛觉都不清晰,故识记不清
晰，识记不清晰导致回忆困难。由于视觉不清晰最突出，故视觉回忆损害最突出。这有点像做梦，做梦
时有朦胧感，醒后回忆较困难。
⒊时间感缺失：假设认知速度与时间感受成正比，抑郁症的认知速度减慢，故感到时间变慢，自我感缺
失有时的认知停止，故时间感静止，或感受不到时间。
⒋空白感：病人轻则对外部世界感知速度减慢，重则大脑发作性瞬间空白，即发作性外感觉缺失，眨眼
时脑空白不断闪现。Cotard综合征中最严重的病例确认，外部世界不复存在[10]，就是外感觉持续缺失
。
四．内感觉缺失
㈠躯体的真实存在感缺失
⒈头脑感缺失：是对头脑的真实存在感缺失。轻则头脑发木，常被医生归入内感性不适，重则感到头像
块石头[4]，好象头不是自己的，只是垛在自己颈子上，颈子以下感觉真实。
⒉躯干感缺失：是对躯干的真实存在感缺失。病人感到自己的躯体不属于自己，或感到自己与躯体分离
（躯体脱离）[11]，说：“我的头是头，身子是身子，头与身子相分离”。
⒊下肢感缺失：是对下肢的真实存在感缺失。病人说，脚与躯体有远离感。
⒋敏感区感觉缺失：与情感易产生共鸣的部位（如脸、手）真实存在感缺失。Schider报告，一位歌手
对说话和嘴的自我感缺失，而嘴是她和别人来说，都是很关注的部位[4]。
⒌整个躯体感缺失：是对整个躯体的真实存在感缺失。感到躯体像假的一样，浑身发僵、发木、发笨，
摸上去像不是自己的。
㈡深感觉缺失
⒈运动感缺失：又称能动感缺失或自动化感[4]，是对自己的动作感觉缺失。即没有自我意志的干预下
，动作在自动进行[1]。病人说：“小时候每当体育课50米短跑时，感腿空了，自己象木偶一样，跑起
来姿势奇怪，很丑，跑结束20秒后腿空感消失”。或者感到没有自我意志的干预下，说话在自动进行
[1]。
⒉重量感缺失：感自己轻飘飘的，象空了一样。病人说，“骑自行车时，身子和腿轻飘飘的”。
㈢内感受性缺失
⒈内脏感缺失：是对内脏的真实存在感缺失。病人感某一内脏部位 “变空”，解释为该脏器没有了。
Cotard综合征可对躯体部分的否定[12]，病人说：“我的胃没有了，咀嚼过的食物直接进入腹腔[10]”
。
⒉心悸感缺失：病人说，以前跑步后心跳快，感到心悸，现在这种感受不如病前强。
⒊疲劳感缺失：病人说：感觉不到疲劳，打牌时间长了，眼睛已觉得酸，但脑子不觉得困。
⒋饥渴感缺失：即使能正常进食和饮水，但饥饿感和口渴感缺失[1]。剑桥自我感缺失量表中提到感受
不到饥饿和口渴。Cotard综合征发展到严重时也感受不到饥饿[10]。
Davidson（1996）提出“躯体分离”这一术语，内容是涉及躯体体验的改变[2994]，等同于我们的内感
觉缺失。
五．精神感缺失
㈠注意感缺失：
注意感缺失是对注意的感受缺失。如看电视时，虽然能看清楚，能看懂，但注意力不在电视上；看书一
遍或多遍，注意不在书上，心里无印象，大脑像散了一样。
㈡记忆感缺失
记忆感缺失是对记忆的感受缺失。
⒈轻度记忆感缺失：仅表现记忆质量下降，即回忆的清晰度下降，真实的事回忆起来好像在做梦；最近
的事回忆起来好像很久远,很朦胧，很模糊；病人的想像是苍白的，无颜色的。
⒉中度记忆感缺失：此时记忆质量和记忆数量均下降。记忆质量下降表现为看到熟悉的事物感到很陌生
（旧事如新症），情感体验决定熟悉感，当回忆不伴情感体验时，就不伴熟悉感，故有陌生感， 病人
说，“看到熟人，脑中知道是熟人，但感受到的是生人”。记忆数量下降表现为有些事情回忆不起来，
见过1～2次面的人，再见面就回忆不起来，事情讲了十几遍，转身就忘，由于好忘事，故做事不连贯。
⒊重度记忆感缺失：此时没有记忆，大脑一片空白，周围世界彷佛是另一个时空，完全不认识 [13]，
想像力也完全丧失[4]。
⒋缓解后回忆困难：即使自我感缺失缓解，再回忆发病细节也较困难，因为发作时外感觉减退，导致识
记就模糊不清，回忆起来当然困难，病人说：“我感到回忆过去，头非常地痛（反映其回忆困难），思
维要停下来，过去的事一切都是不清晰的，无条理的，要把自己都不明白的事情说明白，怎说的清楚？
”
㈢思维感缺失
思维感缺失是对思维的感受缺失。
⒈轻度思维感缺失：此时思维反应不受损，只是感脑中像蒙一层纱，不透明，不愉快。真正的意识没有
激活，凭潜意识做事，背进去的东西能下意识地写出来，对学习影响不大，甚至能读完硕士研究生。
⒉中度思维感缺失：此时思维反应减慢，脑子浑浆浆的，学习时吃力。就像初一的学生学高二课本那样
吃力，一道很简单的题目曾做过，再做又不会；听别人讲话，经常反应不过来，让别人重复，故无法与
人顺利交流。
⒊重度思维感缺失：此时思维完全僵住，不能思考问题。好像不能理解简单事情，如感到电话不会打，
但毕竟还是打了；感到不认识路，但毕竟还是摸到医院来了。说明他们不是不能思维，只是感受不到自
己的思维。
Taylor（1982）提出“思想分离”这一术语，去说明对记忆、想象或思维的感受缺失[1]。
㈣情感感缺失
⒈情感缺失：情感感缺失是对情感的感受缺失，即情感缺失或情感麻木[3]。病人主诉不知道喜怒哀乐
，对事物淡漠，麻木。 “以前，音乐通常能打动我，现在我听音乐时没反应，…我认识这个世界，但
感受不到这个世界，…以前我和我丈夫在一起时很快乐，现在坐在一起，我通过外貌知道他是我丈夫，
但我对他的感受却是陌生人” [4]。这是知觉的情感成分缺失导致的陌生感。对家人的情感缺失可引起
内疚 [12]；当进一步发展时，病人听自己的声音感到很特殊，好像是听自己声音的录音，或者好像不
是自己发出的声音（陌生感）[1]。当情感缺失达高潮时，病人把自己也感受为陌生人。Cotard综合征
轻度主诉为丧失智力和感情能力[10]，其中丧失智力即思维感缺失，丧失感情能力即情感缺失。情感缺
失导致精神空虚感[1]。情感缺失分为正性情感缺失和负性情感缺失。
⒉正性情感缺失：病人主诉感受不到正性情感，如对家人爱不起来，亲不起来，对孩子不知疼，缺乏同
情心，找不到愉快感。
⒊负性情感缺失：病人主诉感受不到负性情感，如体验不到愤怒，恨不起来；急不起来，自行车丢了也
不着急，别人催我“快快”，我也急不起来；不知道怕，手枪顶在胸前也不怕，见到蛇也不怕；家人去
世，内心知道难过，但体验不到难过，哭不出来。当出现情感缺失时，此前的焦虑、恐怖和强迫反而减
轻或消失。故情感缺失客观上保护了病人不去体验负性情感。
⒋观察者视角回忆：病人对经历过的事件从躯体外的视角去回忆，好像自己是第三者目击事件全过程，
而不是事件的亲历者，此时不能回忆“我”的情感感受和行为细节，该症状称观察者视角回忆，通常在
回忆创伤性境遇或被威胁境遇时发生，但不影响正性或中性的情感记忆，这种回忆帮助病人回避创伤境
遇的情感反应[4]。表面上看是回忆视角问题，实际上是情感缺失。
Davidson（1996）杜撰了“情感分离”去说明情感缺失[1]。多数自我感缺失病人都报告有不同程度的
情感体验衰减，重则情感完全缺失[1]。
㈤力气感缺失
力气感缺失是对自己力气的感受缺失。主诉无力气，无精神，尤其是手无力，如抢球抢不过别人，好像
被巫师控制一样。
㈥灵魂感缺失
灵魂是指“精神上的我”，灵魂感缺失是对 “精神上的我”的真实存在感缺失，分两种情况。
⒈灵魂感缺失：病人述： “我已经死了，没生命了，我只是行尸走肉”，当长期感觉不到灵魂时，就
不能有效综合心理活动，表现为精神残疾，学习和工作能力缺失。
⒉灵魂出窍：灵魂将要或已经离体了，如“我的灵魂长期在外游荡，我只是一个空壳”，“躺在床上，
自己的灵魂游离出来，好像在床的上方看着自己”，或者“我感到我已经死了，我在看另外一个我生活
”，自窥现象是自我感缺失的典型表现[14]，与观察者视角回忆有一定类似性，都是以第三者眼光来审
视，只是一个是审视眼前的自己，一个是审视过去的事件。有文献报告，自我感缺失严重时可出现“自
窥性幻觉”。我们未见过。
六．严重度序列
⒈内感觉和精神感均缺失：当病人既感受不到自己的精神，又感受不到自己的躯体时，就感到自己不存
在了，如Cotard综合征中描述一位女病人，自称 “零夫人”[10]，即自我否定妄想[12]，后者可引起
自杀观念[12]。
⒉内、外感觉和精神感均缺失：当这三者均缺失时，自己的认识也就消失，因发作时间很短，故病人往
往不主诉。病人说：“病情严重时。头一动，大脑瞬间外部感觉全部消失，自己就像消失了一样，就像
突然被车子撞到的那一瞬间，什么都不知道了；或脑子像电视机快速关掉又快速打开一样”。
七．其他症状
⒈注意增强：感觉减退引起的模糊感和分离感越重，自己对这种模糊感和分离感就越关注，强迫性自我
检查就越重，体验到的自我感缺失就越重，这种关注剥夺了创造和开放性注意和认知的资源[1]。无论
用什么办法治疗，能使病人不在意自我感缺失，或不成为主诉，也就减轻了自我感缺失的痛苦程度。
⒉述情障碍：自我感缺失者虽然思维风格外向，但难以表达自己的情感感受[13]。病人对医生说：“我
这种感受你们永远也无法理解”。正是因为别人无法理解，故病人不愿对别人多讲这种感受。
⒊感知综合障碍：剑桥自我感缺失量表第2项为“看事物好像像看一幅画一样，是平的，缺乏立体感”
，即对环境感受的是二维表象[11]，第12项为“感到手或脚好像变大或变小”，第19项为“物体看上去
较小或进一步远离”。这些都是感知综合障碍症状，Sierra认为，躯体感受歪曲（包括躯体部分的大小
改变）显然不是自我感缺失的特征[11]。
我们也没见过自我感缺失障碍病人有感知综合障碍，而感知综合障碍也难用感觉减退或分离体验解释，
故认为，感知综合障碍本身不是自我感缺失障碍症状，而是在精神分裂症，颞叶癫痫和偏头痛病人常与
自我感缺失伴发的症状。
⒋似曾相识症：剑桥自我感缺失量表第17项为“当进入新环境时，感到以前好像见过的一样”，这是似
曾相识症。我们没有见过自我感缺失障碍病人有似曾相识症，而似曾相识症用感觉减退或分离体验也难
解释，故认为，似曾相识症本身不是自我感缺失障碍症状。在癫痫病人中，似曾相识症可能是与自我感
缺失相伴发的症状。
⒌顺序：自我感缺失的发生通常是精神感缺失在先，次为外感觉减退，最后为内感觉缺失。越后出现的
症状越严重，治疗后最严重的症状先改善，即先改善内感觉缺失，再改善外感觉减退，最后改善精神感
缺失。
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