保险专题|确诊原位癌，保险公司以未履行如实告知义务拒赔，法院这样分析！
2025-05-31 21:53阅读：
原告邓某于2019年5月17日通过网络平台投保被告某保险公司的“某联合优选重大疾病保险（B款）”，基本保额50万元，保险期间终身，等待期180天（至2019年11月14日）。
2020年11月5日：邓某在深圳市龙岗某医院确诊“高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN级）并累及腺体，局灶腺上皮呈原位腺癌改变”（即原位癌）。
邓某申请轻症保险金15万元（基本保额30%），被告于2021年1月13日以“投保时未如实告知既往病史”为由拒赔并解除合同。
关于既往病史关键事实：2018年7月，邓某因
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宫颈管高级别癌前病变”在深圳市龙岗区第X人民医院住院1天（拟行核磁共振检查，因设备不足出院）。2018年7月23日龙岗某医院MR检查未见异常，建议定期复查。2018年10月宫颈活检结果为慢性炎，2019年4月HPV检测转阴。
保险公司的拒赔主要包括两方面，第一，根据保险合同条款，“确诊初次发生”指“被保险人自出生之日起第一次确诊”。邓某2018年住院时疾病编码（D06.900\M80771/2）对应ICD-10中的宫颈原位癌（CIN级），故2020年确诊非“初次”。
第二，邓某未告知2018年因CIN3级住院的事实，且健康告知中谎称仅有CIN1-2级及HPV阴性。邓某未如实告知，并且该隐瞒足以影响承保决定。
法院审理之后作出如下分析，主要认定原告未隐瞒既往病史。首先，其诊断结论是矛盾的：2018年龙岗区第六人民医院诊断“高级别癌前病变”，但龙岗某医院（三甲）后续MR及活检结果均未见异常或仅显示慢性炎。作为普通人，邓某有理由相信三甲医院的复查结果推翻了此前诊断，故未告知住院史不存在故意或重大过失。
其次，邓某在2019年5月17日《健康告知》异常告知选项中陈述“宫颈炎、宫颈糜烂、鳞状上皮内病变或CIN1级或2级”“半年内最近一次TCT(或活检)检查结果为未见上皮内病变或轻度炎症，且HPV阴性”，被告仍承保，印证该病史本身不影响承保。
在上述论证的基础上，法院判决保险公司支付15万元保险金，并判决继续履行与原告邓某签订的保险合同。
启示：本案凸显保险纠纷中医疗诊断连续性的重要性，以及司法对“如实告知”义务的审慎认定——需结合患者认知水平、医疗结论冲突及常理综合判断，而非仅依据病历记载或编码体系。（注：为保护隐私，姓名已作隐私处理）
